以幼年型慢性關節炎為臨床表現之性聯丙種免疫球蛋白缺乏血症

以幼年型慢性關節炎為臨床表現之性聯丙種免疫球蛋白缺乏血症 

竹北東元綜合醫院小兒科 傅仁良醫師 
馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科 徐世達主任 

病例報告: 
 
  患者是一位九歲大的男孩,因右側膝關節的腫脹及疼痛長達一年之久而由其父親帶到某醫學中心求診。理學檢查可發現患童的右側膝關節除了腫脹之外亦有關節活動範圍受限的現象。關節液的檢查排除了感染性關節炎的可能。因此符合年幼型慢性關節炎的診斷。 
 
   然而,這位患童的外觀瘦小,其身高體重都在 第三個百分位以下,而且在患童的口腔中看不到扁桃腺的構造。追溯患童的家族史,可發現有多位母系的男性親戚在嬰幼兒期即因為感染性疾病而早夭。顯示患童有罹患先天性免疫不全症的可能,極有可能為性聯隱性的遺傳型式 ( X-linked recessive ) 。患童的免疫功能有關的實驗室檢查得到以下的結果: (1) 血中之丙種免疫球蛋白值極低 (IgG: 137 mg/dl, IgA: 8 mg/dl, IgM: 21 mg/dl, IgE: 18 IU/ml)。(2) 正常之全溶血補體活性(CH50)。(3) 周邊血之B細胞數目極少而T細胞數目正常。(4) 正常之吞嗜細胞功能。(5) 正常之細胞媒介延遲型皮膚試驗(Multitest-CMI test) 。 
 
   因此,這位患童亦符合Bruton氏病(性聯丙種免疫球蛋白缺乏血症, X-linked agammablobulinemia)的診斷。於是開始定期每四周給予靜脈注射免疫球蛋白(400mg/kg),並將其血中IgG值維持在 500mg/kg 以上。經上述之治療之後,患童之關節炎很快地獲得改善。 

討論: 
 
   Bruton氏病(性聯丙種免疫球蛋白缺乏血症)是一種性染色體隱性遺傳疾病,只侵犯男性。是由 Dr. Ogden C. Bruton 於 1952 年提出地第一個報告,也是第一個被報告的免疫不全症。Bruton氏病的特色是: (1)嬰幼兒期即開始發生化膿性細菌感染。(2)血中之丙種免疫球蛋白值極低 (IgG < 200mg/dl,IgA及IGM都比同年紀的人低很多)。(3)周邊血之B細胞數目極少。(4)周邊血之功能性抗體極少。(5)細胞媒介型免疫功能正常。其身體檢查的特色為扁桃腺,腺樣體及淋巴腺等富含B細胞的組織都極度萎縮或缺乏。 
 
   Bruton氏病的孩子因為有得自母體的IgG,所以在出生的六到九個月大後才開始經常反復地罹患細菌感染。以鼻竇炎及肺炎最為常見。致病的細菌種類以含夾膜的 streptococci,meningococci及Hemophilus influenzae為主。 
 
   Bruton氏病的孩子也容易遭受持續性的 echovirus及 coxsakievirus 的感染,而導致致命的腦膜腦炎及疫苗相關型小兒麻痺症,所以不能接受活的疫苗。因為Bruton氏病的孩子容易反復地遭受細菌感染,所以必須規律地每月接受靜脈注射免疫球蛋白之治療,血中IgG值維持在 500mg/kg 以上對感染症的預防與治療有確切的療效。 
 
  Bruton氏病的基因缺陷為 XLA基因(又稱為Btk基因)的異常,這個基因位於Xq21.3-22。XLA基因的產物已由Vetrie及Tsukada分別用不同的方法找到於1993年發表,稱為 Bruton tyrosine kinase ,這種酵素是B細胞的分化過程所必須。由於XLA基因的發現,所以可以利用這些知識來進行產前診斷,以避免產下罹患Bruton氏病的孩子。目前常用的產前診斷方法有羊水細胞的 linkage analysis 以及 胎兒臍帶血的B細胞計數法。帶基因者的診斷可用 X-chromosome inactivation, linkage analysis 以及 Btk基因 的突變分析法。 
 
  20%的Bruton氏病患者會合併有關節炎。因容易反復地遭受細菌感染,所以有些關節炎是屬於敗血性關節炎。但有的關節炎則並無微生物感染,而表現的像類風濕性關節炎或幼年型慢性關節炎。Lederman 以及 Winkelstein 於1985年所發表的報告指出: 已規律地每月接受靜脈注射免疫球蛋白之治療的Bruton氏病患者所罹患的關節炎較少為細菌性關節炎,較多表現地像類風濕性關節炎或幼年型慢性關節炎。近年來的報告則發現Bruton氏病患者比較容易有黴漿菌的感染,而黴漿菌性關節炎常導致骨骼的侵蝕。Bruton氏病患者若罹患若有類風濕性關節炎或幼年型慢性關節炎的表現,常可藉由調高靜脈注射免疫球蛋白之劑量而改善。 
 
  本文所報告之Bruton氏病的男孩同時也得到右側膝關節的慢性關節炎,其關節炎符合年幼型慢性關節炎的診斷。其關節炎在定期給予靜脈注射免疫球蛋白之治療之後很快改善。目前,這種關節炎所形成的原因仍不清楚,只在 1980 年,Chattopadhyay 曾報告在Bruton氏病患者的關節液中有過度的suppresor T-cell的活性,這個現象有可能是因為來自於抗體性的抑制不足,給予靜脈注射免疫球蛋白之治療則可以改善這失調的機制。 

因此,吾人建議,看到一位幼年型慢性關節炎的男性患者時,必須想到Bruton氏病可能為其潛在的原因之一。 

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