免疫風濕學

免疫風濕學前言

免疫學是近幾年來進步最快的科學之一，幾乎每一門臨床醫學都應用了它的原理來做診斷和治療。再加上其他相關科學，如生化學、生理學、微生物學、分子生物學、遣傳基因工程等的

進步，使得免疫學檢查方法得以日新月異。經由這些檢查使我們得以明瞭很多疾病的產生都和個體免疫反應的異常有關，更由此瞭解了各種疾病的免疫致病機轉後，我們可進一步發展出疾病的根治辦法。

最近更由於分子生化學與分子遺傳學的長足發展和結合，讓我們了解了很多免疫不全症的真正基本的遺傳學原因並進一步闡明了許多正常免疫學上重要的關鍵步驟。醫學界便因此發展出了新的骨髓移植療法，細胞激素療法和基因療法使得原發性免疫不全症的病童得以有機會獲得臨床上治癒的機會。

免疫學概論

在我們人類生存的大自然空間裏，到處皆充滿著成千上萬的病原體（包括病毒、細菌、黴菌、原蟲、立克次氏體、襞衣類及黴漿菌等）隨時伺機要侵犯人體，但我們絕大部分的人仍然能夠活下去，這主要是由我們人體內具有一個複雜、微妙、且有效的免疫防禦系統，使我們得以克服大部分病原體的人體侵犯。

人體內免疫系統之基本功能除了抵抗外來的病原體侵犯外，尚有下列兩大功能：

(1). 衡定功能： 去除自體內老化或受損變形之細胞，以維持個體之原態。

(2). 監視功能：認識個體內突變之細胞並去除之，以防止癌症的產生。

當體內抵抗外來病原體之防禦功能，因遺傅或受外來繼發因素影響而低下時，則會形成原發性或繼發性免疫不全症；若其功能過度亢進則易造成過敏性反應。而衡定功能太亢進所造成的自體免疫性疾病，除了會受遺傳，荷爾蒙等影響外，可能亦會受到外來病原體侵入的誘發而產生。至於因老化，疾病本身或長期使用副腎皮貿素或免疫抑制劑等種種因素所造成的免疫監視能力低下，則會有形成惡性疾病之傾向。

一、免疫防禦系統

一般而言，人體的免疫防禦系統主要可區分為物理化學障壁（Physical or chemical barrier ）和免疫反應（ immune response ）兩種。

( 一 ) 障壁系統：

包括皮膚，呼吸道，胃腸道及生殖泌尿道的黏膜組織之完整性，其所分泌的各種黏液、脂肪酸、酵素、溶媒體、抑菌物質之有無，酸鹼度的變化及附生其中的正常菌叢的狀況，甚至其管道系統內之通暢與否，皆與個體的致病有著密切的關係。

( 二 ) 免疫反應：

又可分為特異性及非特異性兩種。

1•  所謂特異性免疫反應乃指對外界某一特定抗原侵入時的認知及反應，專對其特定抗原產生一連串的反應來保護個體免於受到傷害，其反應是有記憶性的，且當第二次再遇到同樣的抗原入侵時具有免疫增強作用。負責特異性免疫反應的主要為淋巴球及其所分泌的免疫球蛋白（ B 淋巴球）和淋巴激素（ T 淋巴球）。

2 ‧負責非特異性免疫反應的體內成份，又可分為細胞部份，如多形核白血球（嗜中性、嗜酸性及嗜鹼性白血球）、單核球、巨噬細胞及自然殺手細胞。非細胞部分包括急性反應蛋白（如 CRP ）、補體、溶媒體及干擾素等。這些物質或細胞可對任何一種侵入體內的不屬於該個體所有的抗原，發生相同的反應後加以吞噬、消化、破壞和殺死。其反應非針對某一特定抗原才發生，並無記憶性，且對第二次第二次再遇到同樣的抗原入侵時，並無免疫加強作用，故稱之為非特異性反應。

二、補體

補體系統為抗原抗體反應的重要體液性介質，其中至少包含了 20種以上的血漿蛋白。它們可互相作用或與抗體、細胞膜等作用。其功能可直接殺死不同的細胞、細菌、及病毒，參與發炎反應作為調理素，或加強其他體液性或細胞性系統的參與反應。

三、免疫細胞之來源

T 淋巴球（ T 細胞）、 B 淋巴球（ B 細胞）及吞噬細胞（包括多形核白血球、單核球、及巨噬細胞）是維持正常免疫功能的三種血液細胞成分。在胚胎時期，造血機能最先出現在卵黃囊，在第 6 至第 7 週轉移至肝臟，而後在第 15 至第 18 週，骨髓也開始其造血功能。所有的血液細胞包括紅血球、血小板、多形核白血球、單核球及淋巴球，均源自存於這些器官中的一種所謂的多種機能潛力之幹細胞（ multipotential stem cell ）3/4 的類淋巴幹細胞（ Lymphoid stem cell ）屬於胸腺前細胞（ pre-thymic cell ），須經血液循環跑到胸腺去，在胸腺的微環境中，接受胸腺荷爾蒙（ Thymic Hormone ）的影響，發育成為成熟的 T 淋巴球，然後才到週邊組織，進行其作用（圖 19–1 ）。而類淋巴幹細胞中的 1/5 則屬於 Pre-bursa 細胞，將來須在 Bursa of Fabricius 或其對等器官（於人類可能為骨髓）接受教育後，發育成為成熟的 B 細胞，才可釋放到血液循環系統，再到週邊組織進行作用。

吞噬細胞中的多形核白血球又可分為嗜中性、嗜酸性及嗜鹼性白血球。其中以嗜中性白血球為人體防禦系統中的第一線細胞，因為它能在適當的調理素（ opsonin ，包括急性反應蛋白，補體及抗體等）作用下，有效的吞噬並殺死大部分侵入人體之細胞外病原體（ extracellular organism ），故又稱為專業性吞噬細胞。而單核球及其移行至各種組織（主要為網狀內皮系統）內而演化成的巨噬細胞，它們的吞噬及殺菌作用雖然比不上嗜中性白血球，但卻有另一頂重要功能，即能將吞入之病原體經過處理後將某些特殊抗原強化與 HLA 抗原一起呈現於細胞膜上，將抗原的信息傳給幫助性 T 細胞或 B 細胞等，而進一步引發特異性免疫反應，來對抗以細胞內病原體（ Intracellular organism ）為主的感染。

四、淋巴組織

( 一 ) 中樞淋巴組織：

1. 胸腺：

為促成 T 細胞分化與成熟的必要器官（圖 19–1 ）若胸腺缺失或發育不全，則會造成 T 細胞免疫不全，如 DiGeorge 症候群。由於胸腺和副甲狀腺及大血管源自同一胚胎組織，故 DiGeorge 症候群常併有B 型主動脈間斷、法珞氏四重畸型或右位大動脈弓等及因副甲狀腺功能低下所引起的新生兒低血鈣抽搐。

胸腺在胚胎第 6 星期時，由第三和第四個咽頭小囊（ pharyngeal pouch ）發育而來。於第 10 週開始有淋巴球出現，在第 13 週就可清楚地分化出皮質及髓質，其內的淋巴球亦開始呈現出 T 細胞的特徵，可以對抗原的刺激產生淋巴母細胞變形反應（ Lymphoblast transformation ）。

在胎兒出生時，胸腺約重 24 克，到 12–13 歲時約 35 公克重。而胸腺分泌的胸腺荷爾蒙的活性則在 15 ～ 30 歲時最高，而後漸漸下降。

2. Bursa 對等器官，骨髓：

為使 B 細胞生長、分化、成熟之必要器官。在人類為骨髓組織。 B細胞必須在其內分化，從一個無免疫潛能的細胞變成具有免疫潛能的細胞，其發展與分化過程全受遺傳因素所支配，而不受外界抗原的影響（ Ag-independent ）。這一期包括 pre-pre-B 細胞（基因重組）、Pre-B 細胞（含細胞 IgM ）及 immature B （含細胞表面 IgM ）等。

由 Pre-B 細胞要進一步發展成 immature B 細胞須要存在一特殊的 Bruton tyrosine kinase 酵素，缺乏此酵素的病童會產生性聯低丙種球蛋白血症（即 Bruton disease ）。

( 二 ) 周邊淋巴組織：

包括淋巴結、扁桃腺、腺樣體、脾臟、及呼吸道、消化道、泌尿生殖道的無被膜淋巴組織，都是在胚胎晚期時，由中胚層衍生出來的，可一直持續到成年還存在。淋巴結是由網狀細胞所編成的網狀結構，其皮質主要為濾泡所構成，濾泡是由 B 淋巴球聚集而成，稱為 B 細胞區，而 T 細胞則存在副皮質區。

( 三 ) 淋巴細胞：

包括 T 及 B 細胞，參與特異性免疫反應。特異性免疫反應可以分為下列兩種：

1 ．細胞性免疫反應：

乃經由受特殊激活之 T 細胞而產生。 T 細胞（ CD3 ）可分為幫助性T 細胞（ CD4 ），抑制性 T 細胞（ CD8 ），毒殺性 T 細胞（ CD8 ）及遲發型過敏反應 T 細胞（ CD4 ）。它們負責人體遲發型過敏反應的產生，異物移植之排斥，移植體對宿主之排斥，抵抗細胞內病原體（如結核菌、麻瘋菌、布氏桿菌、黴菌、原蟲及病毒等）之感染及對癌症細胞之監視等。

2 ．體液性免疫反應：

由體液內之免疫球蛋白（包括 IgG 、 IgA 、 IgM 及 IgD ）及特異性抗體所產生。而免疫球蛋白及特異性抗體，乃是由成熟的 B 細胞分化成漿細胞所產生及釋放出來的。特異性抗體可直接和病原體的毒素結合，並中和它，更重要的是它可附著在病原體上（主要為細胞外之細菌感染）進行調理作用，使吞噬細胞更易於吞噬及清除病原體。

五、免疫反應中細胞與細胞間的相互作用（圖 19–2 ）

微生物（外來物）之侵入人體不外經由皮膚、眼、耳、鼻、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖系統，在這些局部的地方有不同的生理防衛層例如皮膚的堅韌性，粘膜上有粘液層及其各種抑菌、殺菌分泌物。只有在微生物或外來物能突破這些防線，才能進入體內。在體內它們馬上遭遇到具有吞噬作用的白血球如：嗜中性白血球、單核球及組織中的巨噬細胞。

嗜中性白血球在調理素（包括急性反應蛋白如 CRP ，補體及抗體）的幫助下，可以很有效的吞噬並殺死細胞外的細菌感染。但若遇到細胞內的病原體感染時則以巨噬細胞為重要。外來物被巨噬細胞吞噬之後，有兩種命運。其一，在巨噬細胞內被酵素消化分解，其二不能被這樣處理的，經過巨噬細胞的處理（ Processing ），變成所謂的超抗原，經由巨噬細胞與 T 細胞的緊密接觸，而把免疫訊息傳給具有相同 HLA class II 抗原的幫助性 T 細胞。同時巨噬細胞本身會被 T 細胞所釋放出來的淋巴激素激活成為執行性巨噬細胞，此為延遲性過敏反應的免疫基礎。

在這複雜而微妙的免疫反應中幫助性 T 細胞，在接受巨噬細胞所傳遞的抗原信息和第一介白貿（ Interleukin 1 ， IL-1 ）刺激後即被活化，一方藉著細胞與細胞間的直接接觸，而把抗原信息傅給其他 B 細胞，壓制性和執行性（ effector ） T 細胞；一方面增殖且分泌許多淋巴激素（ Lymphokines ），包括第二介白質（ Interleukin 2 ， IL-2 ）來幫助其本身、毒殺性 T 細胞、壓抑性 T 細胞及自然殺手細胞的增生與分化。

在此同時 T 細胞表面會呈現出 CD40 ligand ，此 ligand 在不同幫助型 T 細胞 ( 第一型或第二型 ) 相關的淋巴激素存在下 , 若與 B 細胞上的 CD40 結合，則可促使 B 細胞產生不同免疫球蛋白群之間的轉移（ Class switch ，如由細胞表面具 IgM 的 B 細胞轉變成具 IgG ， IgA ，或 IgE 的 B 細胞）和 B 細胞的增生與分化。在此情況下，一部分 B 細胞會成熟成會製造和分泌免疫球蛋白的漿細胞，另一部分則會變成記憶性 B 細胞。幫助性 T 細胞所分泌的淋巴激素中，有些還與巨噬細胞、嗜鹼細胞、組織胺分泌細胞之活化和生長有關。因此幫助性 T 細胞可說在免疫反應中扮演一中心角色。

六、  體液性免疫反應

( 一 ) 免疫球蛋白的構造及功能

免疫球蛋白由 4 個多 汰 鏈構成，其中兩個是相同的重鏈，兩個是輕鏈，免疫球蛋白分成 5 種，其中 IgG 是最多的一種，尤其是血管外液中最多，可以對抗微生物和毒素（ toxins ）， IgG 能固著補體，也能通過胎盤。 IgG 可分為四種亞群 IgG1 、 G2 、 G3 、 G4 。 IgG1 、 IgG3 主要對抗蛋白質抗原，如常見的病毒感染等。 IgG2 為對抗含多醣體莢膜細菌的主要抗體，發育最慢，最易缺乏。而 IgG4 與食物之過敏反應有關。 IgA 在分泌液中以兩分子聚合體存在，兩分子中間以分泌片（ secretory component ）連接。 IgM 是五分子聚合體，主要存在於血管內，是免疫過程中最先形成的球蛋白，因為 IgM 價數高，所以和細菌凝集的效果最好，所以 IgM 是菌血症最有力的一道防禦。 IgD大部份存在於淋巴球表面，可能是當作抗原接受器。而 IgE 和某些寄生蟲感染有關；過敏的症狀也是由 IgE 造成的。

( 二 ) 細胞與免疫球蛋白形成過程（圖 19 一 1 ）

免疫球蛋白在 B 細胞的產生，最初先產生細胞質內的 IgM ，此時期的 B 細胞稱之為 Pre-B 細胞。在往後繼續分化的過程中若存在有Bruton tyrosine kinase ，則 IgM 會由細胞內逐漸移到細胞表面形成immature B 細胞。然後胞表的 IgM ，於 B 細胞上的 CD40 與被抗原活化的 T 細胞上的 CD40L 在淋巴激素存在下結合後，會轉變成具 IgG 、 IgA 和 IgE 胞表免疫球蛋白的成熟 B 細胞。成熟 B 細胞被進一步活化後，會分化形成單獨製造及分泌某一種特定免疫球蛋白之漿細胞或記憶細胞。一個 B 細胞只能產生一種抗體。

正常情況下，人類的淋巴結和脾臟，在出生時尚未完全發育成熟，除非胎兒在子宮內已受了抗原的刺激如德國麻疹、弓漿蟲或其他微生物的先天性感染，淋巴組織才會特別發育，而造成胎兒的 lgA 、 IgM 上升。否則出生時除了因 IgG 可由母體透過胎盤傳給胎兒，而使 IgG 的濃度和成人相近外，其他免疫球蛋白的濃度皆很低（圖 19–3 ）。IgG 的半衰期大約是三個禮拜，再加上新生兒成長時血液增加，在出生後的第三個月 IgG 的濃度降至最低，以後新生兒自己合成 IgG 以取代母體來的 IgG ，使 IgG 濃度逐漸上升。臍帶血中的 IgM 濃度雖然很低，但是很重要的，這是嬰兒自己製造的。

每種免疫球蛋白達到大人血清濃度的時間皆有所不同。 IgM 於一歲時達到大人血清濃度； lgG 於五到六歲時達到大人血清濃度； IgA 於青春期時才達到大人血清濃度。下圖表示人類各種免疫球蛋白形成的過程。

免疫不全症（ Immunodeficiencies ）

一、概論

正常免疫機能的運作，乃是經由上述的各種特異性或非特異性的免疫機轉相互配合，共同合作來完成。若上述免疫機轉中，任何一個環節有所缺乏，則會造成發炎反應的無法形成及嚴重度不等但反覆發生的細菌性、黴菌性或病毒性的感染。

免疫不全症不論是原發性或繼發性（惡性疾病、營養不良、使用細胞毒性製劑或種種的病理性狀況及代謝性疾病所造成者），其臨床表徵大致皆相同。而免疫不全與感染發生的因果關係，亦十分錯綜複雜，因很多感染本身可造成免疫不全，而免疫不全亦會造成容易感染當面對病人有超出尋常的反覆性感染或感染嚴重度時，醫生必須考慮到病人是否有免疫不全症的可能性。若能早期診斷出免疫不全症的病人，則可以避免掉此症所跟隨而來的慢性肺病、局部化膿性感染、和過度嚴重無法抵抗的敗血症。尚可提供病人及其家屬有機會可以進行遺傳諮詢、帶原者偵側、產前診斷、和免疫療法的早期給與。由於以上的原因，我們建議所有的臨床小兒科醫師應對懷疑有免疫不全症的病人具有高度的警覺性，適時對其進行適當之免疫學篩檢，或於必要時將其轉介給免疫學專科醫師作進一步的評估。

近年來在醫學免疫學、分子生化學和分子遺傳學上的重大發展，使我們在分子遺傳學和染色體 DNA 的層次上，對不同免疫不全症候群的致病原因有了相當的瞭解。目前我們已知就免疫不全症候群而言，在同一基因位上的不同突變會造成十分相異的臨床表現；相反地，有些臨床上無法區別的症狀，卻是由位於不同染色體位的基因突變所造成，故要對此免疫不全症候群有正確的診斷與治療（尤其是基因療法），我們須對各種不同的免疫不全症候群於染色體 DNA 層次上的缺陷有正確的認知。

二、原發性免疫不全症

面對一名懷疑有免疫不全症的病童，醫師須先排除有過敏與解剖學上結構異常（表 19–2 ）的可能性。當一病童因解剖學上結構異常而造成反覆性感染時，其臨床上的主要特徵為反覆性細菌感染發生於柑同的解剖學位置。其他尚須排除的主要為病童是否有過敏症。

原發性免疫不全症可分為五大類：

(1) 抗體性（ B 細胞）免疫不全症。(2) 細胞性（ T 細胞）免疫不全症。(3) 複合型（ B 細胞及 T 細胞）免疫不全症。

(4) 吞噬細胞功能失調。

三、補體異常所造成的免疫不全症。

抗體性免疫不全症

當病童具有此免疫不全症時，其主要臨床表現為反覆性細菌感染發生於不同的解剖學位置，如中耳、副鼻竇、肺部等之感染，敗血症，腦膜炎，及胃腸道的感染。

( 一 ) 性聯低丙種球蛋白血症

1 ．主要特徵：

(1) 男嬰於生後五至六個月大，開始有反覆化膿性細菌感染。

(2) IgG 小於 200mg ／ dl 且 IgM 、 IgA 、 IgD 及 IgE 缺乏。

(3) 周邊血液中缺乏 B 細胞或 B 細胞的數目極低。

(4) 對丙種免疫球蛋白治療的反應良好。

2 ．致病原因：

因病童染色體 Xq21.3–22 上之 XLA 基因有缺陷，造成 Brutontyrosine kinase （ btk ）無法產生，以致 Pre-B 細胞無法繼續分化成Immature B 細胞。所以使得病童罕有 B 細胞可由骨髓釋出，且無法形成和分泌足量的各種血清免疫球蛋白。

3 ．遺傳方式： 性聯隱性遺傳。

4 ．臨床表徵：

男嬰於生後 5 ～ 6 個月大，因母體經由子宮傳來的 IgG 逐漸消失。而造成反覆細菌性中耳炎、氣管炎、肺炎、腦膜炎、皮膚炎。偶而會有關節炎及營養吸收不良。致病菌以肺炎雙球菌及流行性嗜血桿菌為主要，尚可見鏈球菌及革蘭氏陰性菌。偶而會有 Giardia 、黴菌、及腸病毒之感染。

5 ．免疫學診斷：（見表 19–1 ）。

6 ．帶原者偵測：

女性帶原者可經由確定兩條 X 染色體去活化的自由度（ randomness ） , 或基因聯結分析（ linkage analysis ）而獲得證實。

7 ．產前診斷：

(1) 測胎兒血中成熟的 B 細胞。(2) 基因聯結分析。

8 ．治療：

(1) 預防性抗生素（如 Bactrim ）的必要時投與。

(2) 每 3–4 週給予靜脈注射免疫球蛋白 200 ～ 800mg ／ kg 輸注 3–4小時，以維持血中最低 IgG 濃度於 350 ～ 500mg ／ dl 以上）。

(3) 感染時，迅速給與適當抗生素

(4) 如有 Giardia 之感染，則 metronidazole 35–50mg ／ kg ／ 24hr一天分三次，共給予 10 天。

9. 合併症及預後：

(1) 慢性肺炎。

(2) 腸病毒腦膜腦炎後產生的神經學缺陷。

10•  部分病人可能產生白血病或淋巴瘤。

( 二 ) 暫時性嬰兒低丙種球蛋白血症

1 ．主要特徵：

(1) 男、女均犯於生後 5 ～ 6 個月出現反覆化膿性細菌感染，一般 4歲以後漸趨正常。

(2) 血清 IgG 在 2 歲以前介於 200-300mg ／ dl ，而 IgM 、 IgA 大部仍保持正常。一般於 2 歲以前會恢復正常。若於 4 歲以後，血清 IgG 仍然過低，須考慮分類困難之免疫不全症。

(3) 周邊血液存在正常比例與數目的 B 細胞。 淋巴結或腸切片仍可見含免疫球蛋白之漿細胞。

2 ．致病原因：

IgG B 細胞無法分化成漿細胞。可能與幫助性 T 細胞的延遲成熟或其他因素有關。

3 ．遺傳方式：

不明（常見於嚴重複合型免疫不全症家族中的異合子帶原者）。

4 ．臨床表徵：

嚴重者與（ a ）～ 4 ．類似。但不止限於男嬰，女嬰亦可見。於出生 5-6 個月後有反覆性感染，尤其是革蘭氏陽性菌造成之皮膚、呼吸道等感染。常見生長不良現象。大部分病兒會於 2 歲以前恢復。若於 4 歲以後，血清 IgG 仍然過低，須考慮分類困難之免疫不全症。

5 ．免疫學診斷：（見表 19–1 ）

6 ．治療：

於嚴重病兒有反覆性感染，其治療方法同（ a ）～ 8 ．。其為暫時性，可自行於 4 歲前恢復。但有些病兒可能須要長達 18 個月以上的靜脈注射免疫球蛋白。

7 ．預後： 良好。例行性預防注射須延至免疫能力恢複才給予。

( 三 ) 分類困難之免疫不全症

1•  主要特徵：

(1) 男女均犯，非單一疾病可分為許多亞型。

(2) 反覆性化膿性感染可出現於任一年齡（尤其是四歲以後出現者）。

(3) 自體免疫疾病的發生率增加。

(4) 免疫球蛋白的總量少於 300mg ／ dl 而 IgG 少於 250mg ／ dl 。

(5) 周邊血液之 B 細胞數大部分正常，約有 50% 的病人細胞性免疫調節能力呈現異常。

2 ．致病原因：

不明。以 B 胞的內因性缺陷為主，但亦可見因調節性 T 細胞異常（壓抑性 T 細胞增加，或幫助性 T 細胞減少）而造成的抗體性免疫不全症。

這些現象可能與位於染色體 14 的免疫球蛋白重鏈基因，和位於染色體 6 的 HLA class II （ DQ b ）及 HLA class III 基因有關。

3 ．遺傳方式： 不明 . 偶可見自體隱性或顯性遺傳。

4. 臨床表徵：

病童男、女皆有，以慢性反覆性鼻竇肺部感染為主。病原體以肺炎雙球菌、流行性嗜血桿菌及其他化膿性細菌為主。可見慢性細菌性結膜炎、嚴重下痢、吸收不良、 Giardiasis 、膽結石及胃酸缺乏。理學檢查常可見淋巴結腫大及脾臟腫大。自體免疫性疾病的表現可見類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、特發性血小板缺乏性紫斑、皮膚炎、溶血性貧血、甲狀腺機能過低症、格雷氏病及惡性貧血。

5 ．免疫學檢查：（見表 19–1 ）

6 ．治療：

(1). 同 (a)-(8) 之治療。

(2) 如有慢性肺病，則須肺部物理治療及姿勢引流。

(3) 慢性下痢除給予靜脈注射免疫球蛋白或新鮮冷凍血漿外，有時須考慮繼發性腸道酵素缺乏或 celiac disease 而加以個別處理。

(4) 伴有自體免疫性疾病時，除了上述的處理外，若考慮類固醇或免疫抑制劑治療時，須特別注意以防嚴重感染之發生。

(5) 溶血性貧血嚴重時，可考慮脾臟切除。

7 ．合併症及預後

(1) 慢性肺病。

8 •  惡性疾病如白血病、淋巴瘤及胃癌的發生率增加。

( 四 ) 選擇性 IgA 缺乏症

1 ．主要特徵：

(1) 選擇性 IgA 缺乏症可分為完全型（ IgA 小於 5mg ／ dL ）和部分型（ IgA 大於 5mg ／ dL 但小於同年齡正常值的 2SD ），併隨其他免疫球蛋白的正常或高值。

(2) 細胞性免疫能力正常。

(3) 過敏、反覆性鼻竇肺部感染及自體免疫疾病的發生率增加。

2 ．致病原因：

IgA （ ± IgG Subclass ，尤其是 IgG2 和 IgG4 ） B 細胞成熟不能，可能為內因性缺陷或外因性（如調節性 T 細胞）缺陷造成 IgA 無法合成或釋放出來。目前已知選擇性 IgA 缺乏症和分類困難之免疫不全症可能為在相同染色體基因位上的不同突變，而造成的不相同的臨床表現，因其常會見於分類困難之免疫不全症的家族中。

3 ．遺傳方式：

不明。有些為自體隱性遺傳，有些為自體顯性遺傳（常見於分類困難之免疫不全症家族中）。

4. 臨床表徵：

選擇性 IgA 缺乏症為最常見的免疫不全症 . 據文獻上統計平均可達正常人口數之 1 ／ 600 至 1 ／ 800 。雖然有些病人完全無症狀，但由於 IgA 缺乏（尤其是分泌性 IgA 缺乏），會使患者暴露於外來病原體及抗原的時間及嚴重度皆會增加，故使得患者產生反覆感染、自體抗體、自體免疫疾病和癌症的發生率皆上升。本症的感染主要為反覆性鼻竇肺部的病毒或細菌性感染。偶見反覆性或慢性肺右大葉大葉性肺炎或肺部鐵質沈積症。選擇性 IgA 缺乏在異位性體質的病人裏，其發生率可增加至 1 ／ 200 至 1 ／ 400 。而在某些病人其體內更會存在高濃度的抗IgA 抗體，當這些病人接受血液成分的輸注時，則有一小部分的病人會產生全身型過敏反應。與本症有關的自體免疫性疾病主要為系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、皮肌炎、惡性貧血、甲狀腺炎、 coombs-positive 溶血性貧血、 Sjogren’s 症候群及慢性活動性肝炎。而選擇性 IgA 缺乏症在紅斑性狼瘡及類風濕性關節炎之發生率約為 1 ／ 100 至 1 ／ 200 。

易發生於選擇性 IgA 缺乏症的癌症主要有 reticulum cell sarcoma 、食道及肺之扁平細胞癌及胸腺瘤。在併發癌症的病人中，有些亦同時可見自體免疫性疾病及反覆性感染的發生。抗癲癇藥如 phenytoin及 penicillamine 可能會造成後天性 IgA 的缺乏。

5 ．免疫學檢查：（見表 19–1 ）

6 ．治療：

（ 1 ）通常我們不使用丙種免疫球蛋白來治療選擇性 IgA 缺乏症的病 人，因為： 1. IgA 的半袞期很短只有七天； 2. 注射後血液中的 IgA 無法跑到黏膜表面發揮作用； 3. 30% 至 40% 選擇性 IgA 缺乏症的病人存在有抗 IgA 抗體，注射丙種免疫球蛋白時，有時會引起系統型過敏性輸血反應，造成病人生命受到威脅。但是約有 20% 的選擇性 IgA 缺乏症的病人會合併有經常反覆感染，和 IgG2-IgG4 亞群缺乏，此時可接受含較低 IgA 的丙種免疫球蛋白注射治療。

(2) 以廣效性抗生素治療鼻竇肺部感染，以避免不可逆的肺部合併症。

(3) 自體免疫性疾病則須各別處理之。

(4) 如病人因某種原因不得不輸血，則可給予洗滌（ 3 次）過的濃縮紅血球，或 IgA 缺乏供血者的血或使用病患事先冷凍保藏之血漿及紅血球。

7 ．合併症及預後：

有些患者可活存至 50 ～ 60 歲以上，而從不產生嚴重的疾病。但多數的患者須早期診斷及追蹤治療以降低罹病率及延長存活時間。部分型 IgA 缺乏的病人可於發病後 4 年內或於滿 14 歲之前，會恢復正常 IgA濃度。

( 五 ) 免疫不全症併有 IgM 高值（ XHIGM ）

1 ．主要特徵

(1) IgM 高值（ 150 至 1000mg ／ dl ）而 IgG 及 IgA 缺乏。

(2) 病兒有反覆性化膿性細菌感染。

(3) 周邊血液中 IgM 及 IgD B 細胞數目正常，但 IgA 或 IgG B 細胞缺乏

2 ．致病原因：

病童的 IgM + IgD + B 細胞因其 T 細胞受激活後表面無法呈現出CD40 ligand ，以致無法形成 IgG + 、 IgA + 或 IgE + 的 B 細胞。此 CD40ligand 在淋巴激素的存在下會與 B 細胞上的 CD40 結合可促使 B 細胞產生不同免疫球蛋白群之間的轉移（ Class switch ）和 B 細胞的增生與分化，若缺乏則會造成此症。

3 ．遺傳方式： 性聯遺傳，基因位於染色體 Xq26.3–27.1 。

4 ．臨床表徵：

病患之反覆性化膿性細菌感染，以中耳炎、肺炎及敗血症為主。有些病患尚可見反覆性中性球低值、溶血性貧血、及再生不良性貧血有些病童可見 Pneumocystis carinii 及伺機性感染，顯示其亦有T 細胞免疫不全的問題。

5 ．免疫學檢查：（見表 19–1 ）

6 ．帶原者偵測 ： X 染色體去活化的自由度（一部份病人）。

7 ．產前診斷 ：基因聯結分析。

8 ．治療 ：

(1) 似（ a ） -(8) 。(2) 骨髓移殖。(3) 可溶性的基因合成 CD40L 。

9 合併症及預後： 有些病人會發生由 IgM B 細胞所形成的癌症。

( 六 ) 選擇性 IgG 亞群缺乏或特異性抗體缺乏

1 ．主要特徵：

(1) IgG 某亞群個別值低下或某一亞群量正常，但無法產生該亞群之某些特異性抗體。

(2) 以 IgG2 ( 抗細菌外膜多醣體抗體）及 IgG4 （與食物過敏有關）最易缺乏，而 IgG 總量可為低值或正常值， IgM 及 IgA 則為正常值。

(3) 病兒呈現反覆化膿性細菌感染。

(4) 過敏及自體免疫疾病的發生率增加。

(5) 常伴隨於 IgA 缺乏或免疫不全症合併運動失調及微血管擴張。

2 ．致病原因：

此症可能與免疫系統紛亂（ immune disturbance ）、延遲成熟，或與位於染色體 14 的免疫球蛋白重鏈基因缺失有關。

3 ．遺傳方式： 不明。

4 ．臨床表徵：

選擇性 IgG 亞型缺乏或特異性抗體缺乏患者的臨床表現，可以從無症狀或輕微到嚴重反覆性或慢性感染。選擇性特異性抗體缺乏通常以對多醣體抗原產生抗體的缺乏為常見。其感染通常以反覆化膿性鼻竇肺部感染為主。其病原體主要為肺炎雙球菌，流行性嗜血桿菌及金黃色葡萄球菌。有些患者至 10 歲以上才發病。

5 ．免疫學診斷：（見表 19 一 1 ）

6 •  治療：

(1) 抗生素化學預防。

(2) 當病人有明顯的 IgG1 、 IgG2 、或 IgG3 缺乏，無法產生特異性抗體反應，再加上常有嚴重地反覆性細菌感染時，我們才建議給予免疫球蛋白治療。

7. 預後：

IgG 亞型缺乏通常伴隨於生理性低丙種球蛋白血症。故可能為暫時性可恢復的，但截至目前為止我們仍無法預知何者可恢復或何時可恢復。

細胞性免疫不全症

當病童具有此免疫不全症時，其主要臨床表現為異常增加細胞內感染（例如：病毒、黴菌、原蟲和一些細菌）和癌症的發生率。

( 一 ) 先天性胸腺不發育（ DiGeorge Syndrome ）

1 ．主要特徵：

(1) 先天性胸腺不發育或發育不全。

(2) T 細胞數目之減少（小於 1,200 ／ uL ），細胞性免疫不全。

(3) 副甲狀腺機能低下，低副甲狀腺素血症造成新生兒低血鈣性抽搐。

(4) 先天性心臟病。

(5) 顏面異常包括低位耳、魚狀嘴、兩眼距過寬、耳郭切跡，小下巴、 antimongoloid slant of eyes 。

2 ．致病原因：

病童於胚胎懷孕十二週以前因受自身遺傳或外來致畸型因子的影響造成其中一條染色體 22q11 有缺陷（ deletion ），以致造成在胚胎演化中，胸腺、副甲狀腺及大血管於由第三及第四咽頭小囊發育的過程受到干擾，便胸腺不發育或發育不全，造成 T 細胞無法成熟及細胞性免疫不全。

3 ．遣傅方式 ：無。

4 ．臨床表徵：

病兒於出生後 24 小時內產生難矯正的低血鈣性抽搐，伴隨血磷上升及副甲狀腺素缺乏。胸部 X 光見不到胸腺之影像。伴發的先天性心臟病主要為 B 型主動脈弓間斷、中隔缺損、開放性動脈導管及動脈幹。有些病例有上述的顏面異常或腎臟異常。少數有嚴重 T 細胞缺乏的病童，當活過新生兒期時，會產生反覆或慢性病毒、黴菌、念珠菌及原蟲感染。這些病童常見有肺炎、鵝口瘡，腹瀉及生長不良。而大多數的病童，則隨著年齡增加之後，其副甲狀腺及免疫功能皆會逐漸趨於正常。

5 ．免疫學診斷：（見表 19–1 ）

6 ．產前診斷： 使用 FISH （ fluorescent in situ hybridization ）來偵測一條 22q11有缺陷。

7. 治療

(1) 胎兒胸腺移植。取小於 14 個禮拜之胎兒胸腺，以減少移植物對抗宿主反應的發生率。此手術對免疫系統的重建為短暫的且部份的。

(2) 新生兒胸腺細胞移植。

(3) 骨髓移植。

(4) 鈣質合併維生素 D 或副甲狀腺素來治療低血鈣症。

(5) 先天性心臟病常造成心臟衰竭，有時須要外科手術之即時治療。

(6) 為了避免移植物對宿主反應，所輸注的血液皆須經由 3000 R 的放射處理。

8 ．合併症及預後： (1) 成功的胸腺移植可延長病童的生命。(2) 大部分病患會自然緩解。

9 •  部分病患於未經診斷前輸血會死於移植物對抗宿主反應。

( 二 ). 慢性皮膚粘膜念珠菌症

1 ．主要特徵

(1) 本症的初徵可能以慢性念珠菌皮膚黏膜感染或內分泌病變來表現。

(2) 在慢性念珠菌感染下，其對念珠菌抗原的延遲性皮膚過敏反應仍為陰性。

2 ．致病原因： 對念珠菌的一種選擇性細胞性免疫缺陷。

3 ．遺傳方式： 自體隱性

4. 臨床表徵：

男女皆犯，最年輕可於一歲起，其初徵為慢性念珠菌感染或特發性內分泌病變。念珠菌感染主要侵犯黏膜、皮膚、指甲或陰道。嚴重皮膚感染者，主要呈現於手、足部有肉芽腫性病變，但並無全身性侵犯。其內分泌病變，首要為愛迪生氏病，其餘則包括甲狀腺機能過低症、糖尿病及惡性貧血。偶而可見急慢性肝炎、肺部纖維化、卵巢衰竭、 ACTH 缺乏及角結膜炎。

5 ．免疫學診斷：（見表 19–1 ）

(1) 對念珠菌之選擇性細胞免疫缺陷。(2) 其他免疫機能正常，少數病例 IgA 欠損，一般 Ig 升高。

6 治療： (1) 抗黴菌藥物。(2) 轉移因子或胸腺荷爾蒙。(3) 胸腺移植。

7 ．合併症及預後：

(1) 嚴重的皮膚黏膜念珠菌感染，會產生精神上的問題。

(2) 愛迪生氏症為主要的死亡原因，有時可出現於皮膚病變發生前。

複合型（ B 及 T 細胞）免疫不全症

( 一 ) 嚴重複合型免疫不全症

1 ．主要特徵：

(1) 病兒於出生六個月內，產生反覆性病毒、細菌、黴菌及原蟲感染。

(2) T 及 B 細胞免疫功能皆缺失。

2 ．致病原因：

造成嚴重複合型免疫不全症與早期前驅 T 細胞的分化缺陷有關，其他原因尚有胞表呈現 T 細胞接受體 -CD3 複合體不能； IL-1R ， IL-2 ，IL-2R g 鏈異常； T 細胞訊息傅導異常 ; HLA class I 或 II 缺乏。

目前已知性聯隱性的嚴重複合型免疫不全症的致病原因為位於 Xq13.1-13.3 的 IL-2 R g 鏈基因異常，使得多種淋巴激素（ IL-2 ， IL-4, IL-7, IL-9 等）皆無法與其接受體結合而發揮作用 , 進而嚴重影響到 T 細胞和 B 細胞的功能。

3 ．遺傳方式： 性聯遺傳或自體隱性遺傳。

4 ．臨床特徵：

病兒於出生 6 個月內產生生長不良、慢性腹瀉、持續性鵝口瘡、肺炎、慢性中耳炎、皮膚感染、及敗血症。其病原體包括了病毒、細菌、黴菌及原蟲。而在嬰兒期尤其易有念珠菌、巨細胞包涵體病毒及Pneumocystis carinii 之感染。當病兒接受卡介苗及小兒痳痹的預防注射後，有些會產生進行性卡介苗全身感染及小兒麻痺症。由於病兒 T 細胞免疫不全，故易於輸血後或在被母體懷孕、生產後，產生移植物對抗宿主反應，此時病兒可見肝脾腫大及類淋巴組織的存在。

5 ．免疫學診斷：（見表 19–1 ）

6 ．帶原者偵測：

(1) 基因聯結分析 (2) X 染色體去活化的自由度。

7 ．產前診斷：

(1) 胎兒血中淋巴細胞的數目與功能分析。 (2) X 染色體去活化的自由度。

8 ．治療 :

(1) 確定診斷感染病原體，並加以適當治療。

(2) 靜脈注射免疫球蛋白。

(3) 骨髓移植。

(4) 輸注血液成分須先經過 3000R 的放射處理以防移植物對抗宿主反應的產生。

9 ．合併症及預後：

(1) 若無適當之治療，病兒多於一歲前死亡。

(2) 不可接受減毒活疫苗之注射，以免發生進行性疫苗病原感染。

(3) 成功的骨髓移植後，不但可活存 10 年以上，且可恢復正常的免疫功能。

( 二 ) 細胞性免疫不全症合併免疫球蛋白形成異常

1 ．主要特徵：

(1) 反覆性病毒、細菌、黴菌及原蟲感染。

(2) T 細胞免疫缺乏或低下。

(3) 各種程度的 B 細胞免疫不全症，其免疫球蛋白為高，正常或低值，但無法形成特異性抗體

2 ．致病原因：

不明。基本缺陷也許在胸腺，可能為胸腺發育不全造成，調節性T 細胞無法適當地與 B 細胞作用，因而造成繼發性抗體形成異常。

3 ．遺傳方式： 不明。

4．臨床表徵：

本症候群可能為嚴重複合型免疫不全症的變異型。男女均患，病兒會有反覆性黴菌、原蟲、病毒及細菌性感染。其病原體及臨床症狀似嚴重複合型免疫不全症。而本症的特徵乃在於患者會有明顯的淋巴結及肝脾腫大。

5．免疫學診斷：（見表 19–1 ）

6．治療：

(1) 靜脈免疫球蛋白注射。

(2) 廣效性抗生素。

(3) 骨髓移植。

(4) 胸腺移植及胸腺荷爾蒙。

(5) 若接受血液成份治療，須經 3000R 的放射療法。

7 ．合併症及預後

病童症狀比複合型免疫不全症輕微。某些病童於接受了活性減毒疫苗注射後，發生了進行性腦炎。慢性肺病，慢性黴菌感染及癌症的產生為其長期合併症。病童經過上述治療，有時可長期存活。

( 三 ) 免疫不全症合併運動失調一微血管擴張（ A–T 症候群）

1 ．主要特徵：

(1) 於出生兩年內開始產生臨床表徵。

(2) 完整的症候群包括運動失調、微血管擴張和反覆性鼻竇肺部感染。

(3) T 及 B 細胞免疫異常， 40% 病人有選擇性 IgA 缺乏，有些病人有IgG2 及 IgG4 缺乏。

(4) 血中甲型胎兒蛋白高值。

2 ．致病原因：

因病人染色體 11q22.3 有缺陷，以致無法合成免疫球蛋白基因超家族（ superfamily ）進行基因重組所須之必需蛋白質，因此會造成 T 細胞和 B 細胞基因的重組不良，無法修復被 X 光線損傷之 DNA ，及正常器官組織的形成不良。

3 ．遺傳方式： 自體隱性遺傳。（單基因影響多系統）

4 ．臨床表徵：

運動失調發生於 9 個月大到 1 歲大，可遲至 4 ～ 6 歲。隨著年齡漸長，其神經學異常亦增添。微血管擴張常於 2 歲左右產生，可遲至 8 ～ 9歲才發生。主要見於眼球結膜、鼻樑、耳朵及前肘窩。反覆性鼻竇肺部感染於生後不久發生，亦可於 10 歲以後發生。其病原體為病毒及細菌。通常病人 4 歲大時，上述典型的症狀合併異常免疫學檢查即可同時出現。病童常有青春期第二性徵缺乏及智能不足等現象。

5 ．免疫學診斷：（見表 19–1 ）

6 ．帶原者偵測： 測 G2 染色體放射線敏感度（ G2 chromosome radiosensitivity ）。

7 ．產前診斷 ：基因聯結分析。

8 ．治療：

(1) 早期診斷及治療反覆性鼻竇肺部感染，以防肺部合併症的產生。

(2) 持續性廣效抗生素治療。

(3) 靜脈注射免疫球蛋白。

(4) 骨髓移植、胎兒胸腺移植、胸腺荷爾蒙的療效，目前皆尚未確定。

(5) 基因療法在未來也許可行。

(6) 輸注血液成分須經放射處理。

9．合併症及預後：

隨著醫學及支持性療法的進步，病人活存的時間增長，神經學及免疫機能會有漸進性惡化。目前活存最久的病人可達 40 ～ 50 歲。病患之死因主要為嚴重感染及淋巴網狀系統或上皮細胞癌症的產生。異合子的帶原者及病患家屬的癌症發生率皆會上升。

( 四 ) 免疫不全症合併血小板缺乏，濕疹，及反覆性感染 （ Wiskott-Aldrich 症候群）（ WAS ）

1 ．主要特徵：

(1) 完整的症候群包括濕疹、反覆化膿性細菌感染及未稍血液血小板減少，血小板體積比正常小 1/3 以上，且機能低下。

(2) 男嬰有陽性家族史，於出生時被證實血小板數目減少，體積減小即可診斷。

(3) 血清中 IgM 常為低值，但 IgA 及 IgE 則為高值。

2 ．致病原因：

位於染色體 Xp11.22-11.3 的 WAS 基因若有缺陷，則會造成位於染色體 16 上的 Sialophorin （ CD43 ）基因的呈現異常，而無法與它的ligand （ ICAM-1 ， or CD54 ）相互作用，及會影響早期造血過程中大多數周邊血液細胞（包括血小板、 T 細胞等）的發育及其功能。

3 ．遺傳方式： 性聯隱性遺傳。

4. 臨床表徵：

病童於出生時即有血小板缺乏，故出生不久即會因此而造成出血現象如血便等。出血會因感染合併血小板數目進一步下降而加重。但此出血現象會隨著病人年齡增長而減少其嚴重度。反覆性感染經常發生於 6 個月大以後。病童易受擁有多醣體莢膜的細菌感染（如肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌及流行性嗜血桿菌），而發生腦膜炎、中耳炎、肺炎及敗血症。當病人年齡增加則其他的病原體感染包括反覆性病毒感染的發生率增加。濕疹常於 1 歲前出現，常合併其他過敏性表現，且常有繼發性感染。

5 ．免疫學診斷：（見表 19–1 ）

6 ．帶原者偵測： X 染色體去活化的自由度。

7 ．產前診斷： (1) 胎兒血中血小板數目與大小。 (2) X 染色體去活此的自由度。

8 ．治療：

(1) 廣效性抗生素。

(2) 每個月輸注冷凍血漿。

(3) 靜脈注射免疫球蛋白。

(4) 大約 60% 轉移因子有效，有些病例胸腺荷爾蒙有效。

(5) 骨髓移植。

9 ．合併症及預後：

積極治療可改善長期預後，但隨年齡增加，其他病原體引起的感染發生率反而會上升。病患常有病毒感染引起之慢性角膜炎，且常出現淋巴網狀系統癌症，尤其是位於中樞神經系統者。骨髓性白血病之產生為本症群之特徵，不見於其他免疫不全症。

( 五 ) 免疫不全症合併酵素缺乏

a. 瞟昤核甘磷酸媒 （ PNP ， purine nucleoside phosphorylase ）缺乏

1 ．主要特徵：

(1) 男女均犯，無骨骼之變化。

(2) 一般出生時 T 細胞機能正常， 1 歲以後漸漸低下。 B 細胞、補體及吞噬細胞機能正常。

(3) 有自體免疫抗體之產生。

(4) 紅血球、白血球及纖維母細胞的酵素低下，可作為異合子帶原者，產前及新生兒篩檢之診斷。

2 •  致病原因：

因酵素缺乏使得毒性代謝物質（ dGTP ）不斷地累積，對分裂中的 T 細胞造成毒性作用，而產生 T 細胞免疫不全。

3 ．遣傳方式： 自體隱性遺傅，其基因位於 14q13.1 。

4 ．臨床表徵：

病兒於出生 1 歲以後，逐漸產生反覆性病毒或黴菌等的感染。有時會產生致死性水痘或牛痘病毒感染。常併有megaloblastic 貧血或溶血性貧血。

5 ．免疫學診斷：（見表 19–1 ）

6 ．帶原者偵測： 1/2 的血中 PNP 濃度。

7 ．產前診斷： 測羊膜細胞中 PNP 之含量。

8 ．治療：

(1) 對症治療感染症。

(2) 緊急時可以輸注放射處理過的紅血球。

(3) 骨髓移植。

(4) 基因療法未來也許可行。

9 ．預後： 大多數病人因病狀較輕，可以長期存活，故一般只作保守治療。

b. 腺瞟昤去銨媒（ ADA ， adenosine deaminase ）缺乏合併嚴重複合型免疫不全症

1 ．主要特徵

(1) 與一般所見之嚴重複合型免疫不全臨床上無法區分。但可伴有骨骼 X 光變化，包括肋骨前端呈中央凹陷或展開變形，肋骨後端及橫突之外形及關節形成異常，扁平脊椎，粗的生長停止線及異常骨盆。

(2) 紅血球、白血球及纖維母鈿胞之酵素低下，可作病人、帶原者、新生兒篩檢及產前之診斷。

2 ．致病原因：

因酵素缺乏使得毒性代謝物質（ dATP ） , 不斷地累積，會對靜止休息和分裂中的 T 細胞皆造成毒性作用，因而造成 T 細胞及 B 細胞的免疫不全。

3 ．遺傳方式： 自體隱性遺傳，其基因位於 20q13-ter 。

4 ．臨床表徵： 與嚴重複合型免疫不全症無法區分。但可伴有上述骨骼 X 光變化

5 ．免疫學診斷：（見表 19–1 ）

6 ．帶原者偵測： 1/2 血中 ADA 濃度。

7 ．產前診斷： 測羊膜細胞中 ADA 之含量。

8 ．治療：

(1) 補充酵素：使用 PEG-ADA 或每月輸注經放射處理過之紅血球

(2) 基因療法。

(3) 骨髓移植。

9. 預後：似嚴重複合型免疫不全症。目前己有數例病患經基因療法，獲得初步的成功。

補體異常所造成的免疫不全症（表 19–3 ）

早往 1880 ～ 1890 年間就已經發現血清內含有某種蛋白質，可以幫助抗體的作用使其達到更好的效果，稱為補體系統。補體系統的活化路線有兩條，一是典型徑路，另一是替代徑路，補體系統的活化是一酵素的連續反應，常伴有生物性的活化物質產生，有的使細胞溶解，有的引起發炎反應，有的會造成凝血。（如圖 19–4 ）當病童具有此免疫不全症時，其主要臨床表現為反覆性細菌（尤其是肺炎雙球菌或奈瑟氏菌）感染、關節炎、皮膚疹、腎絲球腎炎、及類狼瘡症候群（ lupus-like syndrome ）。

( 一 ) C2 補體缺乏

1 ．主要特徵

(1) 最常見的補體缺乏

(2) 50% 病人無症狀；其餘有反覆性肺炎雙球菌、流行性嗜血桿菌、或奈瑟氏菌感染。

(3) 50 ％病人有自體免疫膠原血管疾病。

(4) 帶原者只有一半 C2 補體濃度。

2 •  致病原因

染色體 6p 上的基因異常造成 C2 補體缺乏。

3 ．遺傳方式 – 自體隱性

4 ．臨床表徵

病患有 50% 無臨床症狀；其餘則有反覆性肺炎雙球菌、流行性嗜血桿菌、或奈瑟氏菌感染，所造成的肺炎、菌血症、和腦膜炎。約有一半的病人有自體免疫膠原血管疾病。類狼瘡症候群合併於 C2 補體缺乏的病人時，其特徵為早期發作、嚴重對光敏感、抗核抗體缺乏或低值、及很少侵犯腎臟。

5. 免疫學診斷 – CH50 低值， C2 血清濃度嚴重缺乏。

6 ．治療 – 抗生素化學預防、新鮮冷凍血漿。

( 二 ) C3 補體缺乏

1 ．主要特徵

反覆性肺炎雙球菌、流行性嗜血桿菌、奈瑟氏菌或金黃色葡萄球菌感染。

１．帶原者只有一半血清 C3 補體濃度。

2 ．致病原因 – 染色體 19q 上的基因異常造成 C3 補體缺乏。

3 ．遺傳方式 – 自體隱性

4 ．臨床表徵

病患常有反覆性肺炎雙球菌、流行性嗜血桿菌、奈瑟氏茵或金黃色葡萄球菌感染，所造成的肺炎、菌血症、腦膜炎和腹膜炎。約有 15% 至 21% 的病人有自體免疫膠原血管疾病。

5 ．免疫學診斷 －CH50 低值， C3 血清濃度嚴重缺乏

６．治療抗生素化學預防。

( 三 ) C1 複合體或 C4 補體缺乏

1 ．主要特徵

(1) 少數病人有反覆性感染。

(2) 大多數病人有自體免疫膠原血管疾病。

(3) 帶原者只有一半的各別補體濃度。

2 ．致病原因 － 染色體上的各別基因異常造成這些補體缺乏。

3 ．遺傳方式 － 自體隱性

4． 臨床表徵

病患少數會有反覆性感染。大多數病人有自免疫膠原血管疾病。

5 ．免疫學診斷 CH50 低值，各別補體血清濃度嚴重缺乏。

6． 治療 抗生素化學預防。

( 四 ) C5–C9 補體缺乏

1 ．主要特徵

(1) 有些病人無臨床症狀，約 50% 病人會有反覆性奈瑟氏菌感染的感染機會大增。

(2) 10-15% 散播性奈瑟氏菌感染的病人會有 C5–C9 補體缺乏。

(3) 少數病人有自體免疫膠原血管疾病。

(4) 帶原者只有一半的各別補體濃度。

２•  致病原因 － 各別染色體上的基因異常造成各別 C5–C9 補體缺乏。

3 ．遺傳方式 － 自體隱性

4 ．臨床表徵

病患約有 50 ％會有反覆性奈瑟氏菌感染的機會大增。少數病人有自體免疫膠原血管疾病。 C5 缺乏的病人由於 C5a 的白血球趨化和過敏毒素作用亦隨之消失，故會增加腦膜炎的發生率。

5 ．免疫學診斷 － CH50 低值，各別補體 C5–C9 血清濃度嚴重缺乏。

6 ．治療 － 抗生素化學預防。

( 五 ) properdin 缺乏

1 ．主要特徵

(1) 唯一經由性聯隱性遺傳的補體缺乏症

(2) 病人有反覆性化膿性細菌感染或過度嚴重的腦膜炎雙球菌菌血症。

2 ．致病原因

染色體 Xp11.23- 21.1 上的基因異常，造成 Properdin 缺乏，以致無法使交替徑路內之 C3 轉換媒（ C3bBb ）穩定不易被分解。

3 ．遺傳方式 － 性聯隱性

4．臨床表徵 － 病人會有反覆化膿性細菌感染或過度嚴重的腦膜炎雙球菌菌血症

5 ．免疫學診斷 － APH50 低值， Properdin 血清濃度嚴重缺乏。

6・治療 － 抗生素化學預防。

吞噬細胞功能失調

當病童具有此免疫不全症時，其主要臨床表現為大幅增加化膿性細菌感染的機率，包括中性球異常的反覆性化膿性體表面細菌感染，如 impetigo 、癤子、膿瘍；或睥臟缺乏或功能異常的嚴重敗血症和腦膜炎。

( 一 ) 慢性肉芽腫性疾病

1 ．主要特徵：

(1) 主要為性聯遺傳故男孩多，但也有自體隱性遺傳之女性患者。

(2) 出生後 2 歲內產生化膿性淋巴結炎、肝脾腫大、肺炎、骨髓炎及膿瘍。

(3) 易受低致病性不尋常的病原體感染，如表皮性葡萄球菌、粘質沙雷氏菌及麴菌等。

(4) 可由定量之 Nitroblue tetrazolium 試驗，定量之殺菌曲線，或Chemiluminescence 來診斷。

2 ．致病原因：

由於細胞色素 b(cytochrome b) 或其他細胞質因子的缺乏，使得中性球及單核球無法產生毒性氧基來對已被吞噬的 catalase 陽性菌進行殺菌作用。

3 ．遺傳方式：

(1) 性聯隱性遺傳其基因位於 Xp21.1 （ gp9lphox ， CYBB 基因）。

(2) 自體隱性遺傳，其基因位於 1q25 （ gp67phox ）， 7q11.23 （ gp47phox ），和 16q24 （ gp22phox ）。

4 ．臨床表徵：

大多為男性於生後兩年內，開始產生淋巴結腫大、肝脾腫大、慢性化膿性淋巴結炎、肺炎等。其他尚可見鼻炎、結膜炎、皮膚炎、潰瘍性口腔炎、肛門周邊膿瘍、骨髓炎、慢性腹瀉合併間斷性腹痛及腸阻塞。慢性及急性感染主要發生於淋巴結、皮膚、肺、腸道、肝臟及骨骼。其致病菌通常為無致病性或不尋常的病原體或 catalase 陽性之細菌包括金黃色葡萄球菌，表皮性葡萄球菌，粘質沙雷氏菌、綠膿稈菌、大腸桿菌、念珠菌及麴菌。

5 ．免疫學診斷：

(1) 抗體性免疫、細胞性免疫及補體皆正常。

(2) 中性球或單核球 NBT 還原力很差，細胞內殺菌能力很差， chemiluminescence 很低。

6. 帶原者偵測：

(1) 1/2 respiratory burst 活性（性聯隱性）。 (2) 基因聯結分析。

7 ．產前診斷：

(1) 可取胎兒血液，以 NBT 試驗確定之。 (2) 基因聯結分析。

8 ．治療：

(1) 廣效抗生素： Penicillinase resistant PCN 及 Aminoglycoside或 chloramphenicol 為適當的選擇，其注射時間常須延長至 5 至6 個禮拜。

(2) 抗黴菌藥，如靜脈注射 Amphotericin B 1mg ／ kg ／ d 。

(3) Bactrim 可用作預防性治療，降低金黃色葡萄球菌之感染，減少住院日數。

(4) Vit C 可以改善白血球機能。

(5) 輸注白血球。

(6) 骨髓移植。

(7) 丙型干擾素。

9 ．合併症及預後:

(1) 嚴重或慢性感染會造成慢性器官功能失調如肺功能異常、慢性肝疾病、慢性骨髓炎及繼發於胃腸道侵犯的吸收不良。

10•  女性異合子帶原者的系統性及圓盤狀紅斑狼瘡發生率增加。

( 二 ) G-6-P-D 缺乏

1 ．主要特徵：

(1) 白血球之 G–6–P–D 完全缺乏（＜ 5 ％）。

(2) 其臨床症狀與慢性肉芽腫性疾病類似。

(3) 男女均犯，發病較晚，且合併紅血球 G-6-P-D 缺乏及溶血性貧血。

2 ．致病原因：

白血球內 G–6–P–D 缺乏，造成 NADPH 形成劇減，無法形成毒性氧基而使殺菌力低下。

3 ．遺傳方式： 性聯遺傳。

4 ．臨床表徵： 似慢性肉芽腫性疾病，但男女均犯，發病較晚，且有溶血性貧血之產生。

5 ．免疫學診斷： 似慢性肉芽腫性疾病，但紅血球及白血球的 G–6–P–D 嚴重缺乏。

6 ．治療及預後： 似慢性肉芽腫性疾病。

( 三 ) Myeloperoxidase 缺乏

1 ．主要特徵：

(1) 白血球之 myeloperoxidase 完全缺乏。 (2) 易受念珠菌及葡萄球菌感染。

2 ．致病原因：

因白血球內之 myeloperoxidase 缺乏，造成白血球細胞內殺菌能力的低下及延遲，而形成病原體感染。而在體外的殺菌力試驗若培養的時間延長，則亦可能達到正常之殺菌量。

3 ．遺傳方式： 自體隱性遺傳。

4. 免疫學診斷： (1) 周邊血液白血球的 myeloperoxidase 缺乏。 (2) 白血球殺菌能力低下。

5. 治療： (1) 無特殊治療方法。(2) 支持性療法及適當之抗微生物製劑。

6. 預後： 較慢性肉芽腫性疾病為佳。

( 四 ) Chediak-Higashi 症候群

1 ．主要特徵

(1) 局部眼睛皮膚白化症或頭髮色素變化，反覆性細菌感染，肝脾腫大，中樞神經系統異常，淋巴網狀系統癌症發生率增加。

(2) 周邊血液抹片可見巨大細胞質內顆粒狀包涵體於白血球及血小板中。

(3) 白血球細胞內 cAMP 高值。

2 ．致病原因

可能與 CHS 細胞異常的細胞膜液態化（ membrane fluidity ），造成無法控制的細胞內各種顆粒的融合（包括溶媒體 , 黑色素顆粒等），會使得細胞無法正常移動、血小板異常、自然殺手細胞功能異常、胞內 cAMP 上昇、微細小管缺陷、及殺菌能力降低。

3 ．遺傳方式： 自體隱性遺傳，基因可能位於 1q （？）。

4 ．臨床表徵：

病患有反覆性化膿性細菌感染，其病原體除了與慢性肉芽腫性疾病類似外，也易受到鏈球菌及肺炎雙球菌感染。局部有眼睛白化病或頭髮色素變化。

大約 85% 的病人會經歷過肝脾腫大、淋巴結腫大、神經病變、泛血球減少及出血傾向的所謂加速惡化期。此時期的病人會有組織球、不典型淋巴球的廣泛器官浸潤現象。

5 ．免疫學診斷： (1) 中性球趨化性異常。(2) 中性球殺菌試驗為早期異常。(3) 白血球細胞內 cAMP 值上升。

6 ．產前診斷：胎兒組織中有巨大細胞質內顆粒狀包涵體。

7 ．治療：

(1) 抗微生物劑及支持性療法。

(2) Vit C 可改善白血球功能及降低 cAMP 濃度。

(3) 骨髓移植。

(4) 脾臟切除用於其他療法治療無效之加速惡化期病人。

8 ．合併症及預後：

預後不佳，隨年齡增長會增加其感染之易受性及進行性神經學異常。大部分病患於孩童死亡，但偶爾可活過 20 幾歲。

( 五 ) 高免疫球蛋白 E 症候群

1 ．主要特徵

(1) 男女均犯，免疫球蛋白 E 極高值（大於 2000 IU ／ mL ），早發型的慢性濕疹樣皮膚炎，嚴重反覆細菌性感染（尤其易形成膿瘍）。

(2) 白血球趨化性異常。

2 ．致病原因：

不明。可能為細胞性免疫失調造成 IgE 極高值，使得紐織胺的釋放增加，或 T 細胞產生趨化抑制因子，造成吞噬細胞的功能不良。

3 ．遺傳方式： 不明。

4 ．臨床表徵：

病童於生後不久，即出現慢性濕疹樣皮膚炎及反覆性細菌感染。感染主要見於皮膚、肺、耳朵、鼻竇、眼睛或全身散播性。其病原體為金黃色葡萄球菌、流行性嗜血桿菌、肺炎雙球菌、 A 群鏈球菌及念珠菌。

5 ．免疫學診斷：

(1) IgE 極高值，嗜酸性白血球高值。 (2) IgE 對抗葡萄球菌和念珠菌抗原高值。(3) 可能有中性球趨化性低值。

6 ．治療：

(1) 抗微生物劑治療。

(2)  膿 . 瘍之外科切開及引流。

(3) 以 Diclocil 或 Bactrim 作預防性長期治療，來預防金黃色葡萄球菌感染。

(4) H2 拮抗劑、維生命 C 、及丙型干擾素對白血球功能可能有所助益。

7 ．合併症及預後： 預後不明，但有些病人可活到成人。

補體 (C5~C9)缺乏與腦膜炎雙球菌感染之相關性

在臨床上，常見 C1、C2、C4等補體缺乏之病患，容易和自體免疫疾病如紅斑性狼瘡，皮肌炎或血管炎等有關聯。而末端補體(C5~C9)缺乏的病人則與一些特定的細菌感染疾病相關 ; 此類患者在無感染時，則與一般健康常人無異。

遺傳性終末補體 (C5~C9)缺乏的病人感染腦膜炎雙球菌的機會較常人高出5000倍之多。而其中感染腦膜炎雙球菌者，又有大約半數會有重覆性的感染。超過一半以上的先天性C5~C8缺乏的病患，曾經罹患腦膜炎雙球菌引起之腦膜炎或生殖器官以外的感染 ; 而C9缺乏的病患，則約三分之一有此類感染。反之，在有嚴重系統性腦膜炎雙球菌感染的病人中，則有15%是遺傳性終末補體(C5~C9)缺乏的患者。

包括 C1r、C1rs、C4、C2、C3、C5、C6、C7、C8和C9是以體染色體隱性的方式遺傳。而全溶血補體活性(CH50)即是篩檢補體系統活性功能的利器。在Classical Pathway中11個成份的蛋白質皆能有正常活性下，CH50才能有正常值。而在先天性C5~C8缺乏的病患，其CH50的值為0 ; 在C9缺乏的病患，其值則為正常值的一半。

所以遇有嚴重系統性腦膜炎雙球菌感染的病患，醫師須保持警覺心。以下舉一實際病例與各位先進討論。有一無過去特別病史的 6歲男童因高燒、全身紫斑、意識不清、大小便失禁等主訴住進ICU，合併有低血壓、凝血不全、血小板低下、貧血及散播性血管內凝血(DIC)，其疑似為一腦膜炎雙球菌感染之腦膜炎併敗血症。經檢驗報告證實無誤。病童血液培養出腦膜炎雙球菌， Penicillin及Claforan對其皆有效。尿液及腦脊髓液皆有腦膜炎雙球菌抗原陽性反應 ; 其腦脊髓液檢查有大量嗜中性白血球，無葡萄糖且蛋白質明顯上升 ; 其血清CRP為22.5 mg/dl。病患在適當的抗生素治療下，有良好的反應，很快的復原。但引起我們興趣的是其是否合併有遺傳性終末補體(C5~C9)缺乏?

此 6歲男童做了包括IgG、IgA、IgM、IgE, CH50、C3、C4、C5、C6、C7、C8, PMN bacteria killing、PMN Chemotaxis， CD3、CD4、CD8、CD19、CD57、Active T， Multitest C.M.I.等檢驗。其免疫球蛋白G高於正常值，其B細胞及T細胞數目為正常，吞嗜細胞功能正常，細胞媒介延遲型皮膚試驗 (Multitest-C.M.I.) 亦為正常。

其中值得注意的是病童的 CH50<6.3/CH50 (參考值為 32.6~39.8/CH50 ) ，且C7<5.85 (參考值為 55-85 mg/L )。其妹妹亦有相同的CH50<6.3/CH50及C7< 5.85 mg/L ; 而其父親之CH50 = 25.9/CH50，C7 = 27.8 mg/L ; 其母親之CH50 = 31.2/CH50， 約一半濃度的C7 = 22.7 mg/L。此為一家族遺傳性的C7缺乏，且遺傳型式為體染色體隱性遺傳。

討論如下：在一般兒童對腦膜炎雙球菌的抵抗力，以 6個月到2歲間為最低，故此時易受到感染 ; 而遺傳性終末補體(C5~C9)缺乏患者的感染年齡普遍較大。但是，較特別的是此類患者感染腦膜炎雙球菌的死亡率遠低於常人。可能是因為他們不容易對C5~C9產生發炎產物，這也可能是他們因而易成為慢性感染 ( Chronic infection) 患者的原因。

C7缺乏的病患在臨床上可能以不同疾病表現。最常見為腦膜炎雙球菌感染之腦膜炎,並可有復發的機會。或是以反覆感染( Recurrent infections) ，它種細菌引起的腦膜炎，少數有紅斑性狼瘡、腎炎等。但是，其中亦有完全無症狀的患者。

長期的醫療照顧有實務上的限制。因為補體的半衰期短，不適於輸注補充。且因其為一種醣蛋白 ( Glycoprotein )，易有過敏反應及補體抗體的產生。所幸，此類患者只要投以適當的抗生素治療，皆有良好的療效及明顯的低死亡率。為避免細菌抗藥性的產生，目前並不建議給予預防性的抗生素治療。另外，建議此類患者和家人應接受肺炎球菌、流行性感冒嗜血桿菌及腦膜炎雙球菌的疫苗預防注射。因為病患接受疫苗注射後，可能較低濃度的補體在高價抗體的情況下,即可有效進行其調理 ( Opsonize )的功能。而患者家人接受疫苗注射，則可減少患者暴露於這些致命病源菌的機會。本病例因為感染過腦膜炎雙球菌，其體內已有抗體，故建議接種另2種疫苗 ; 而其雙親及妹妹則應接種上述3種疫苗。

對反覆性感染病童的臨床與實驗室評估

當考慮到一位有反覆性感染病童是否有免疫不全症時，醫師必須將病童的年齡、不同感染症的合併發生、其嚴重度、和病原體的種類全部考慮進去。對於免疫能力尚未完全臻於成熟的嬰幼兒而言，每年平均有六次的呼吸道的感染。如幼兒就讀幼稚園或住於育幼院內，則其呼吸道感染的機會更會大增，但這些病童經目前的免疫學檢查並無異常之處。其他尚須排除的因素包括過敏和非免疫學的解剖學上結構異常等因素。因解剖學上結構異常而造成反覆性感染時，病童的臨床上主要特徵為反覆性細菌感染發生於相同的解剖學位置。

當病童於一至兩年內發生了兩次以上經過證實的侵襲性細菌或異常嚴重的感染而我們排除了上述非免疫不全症的原因後，病童應儘速接受免疫不全的檢查。

免疫不全症檢查的首要步驟為獲得完整的病史。對過去的感染病史須包括感染形式、致病病原體種類、侵患部位的多寡、異常嚴重感染頻率的增加、不尋常的合併症及不良的治療反應。其他尚須詢問的包括對疫苗注射的副作用，及是否有慢性腹瀉、生長不良、自體免疫或過敏現象。家族史須包括家中成員是否有不尋常的反覆感染、早期嬰兒死亡、過敏、自體免疫疾病、淋巴網狀組織的惡性腫瘤、 AIDS、和 HIV 感染的高危險因子。

免疫不全症檢查的次要步驟為完整的理學檢查，尤其著重於過去和現在感染的特殊部位，整體的健康及生長狀況，是否存在有扁桃腺組織、淋巴結、肝脾腫大、出血點、眼睛皮膚白化症、濕疹樣或脫皮性皮膚疹、運動失調、或微血管擴張。通常經由上述的病史和理學檢查，即可找出大多數明顯的免疫不全症。對於免疫不全症的病人，我們除了檢查完整的白血球計數和鑑別、血小板計數、和血液抹片察看形狀異常的白血球和不正常細胞內顆粒外，尚可經由下列免疫不全症的初步篩檢試驗進一步確定之。（表 19–4）

免疫學篩檢試驗

B 細胞免疫不全症

血清 IgM 、 IgG 、 lgA 濃度對蛋白質（白喉、破傷風、流行性感冒）和多醣體（肺炎雙球菌、流行性嗜血桿菌）抗原的 IgG 抗體反應以同血球凝集素（ Isohemagglutinin ）測 IgM 抗體反應血清 IgG 亞群濃度

T 細胞免疫不全症

全淋巴球計數延遲性皮膚過敏試驗（白喉、破傷風、念珠菌、結核菌素、 streptokinase ／ Streptodornase ｝HlV 抗體，必要時補體缺乏症

典型徑路功能： CH50 或 CH100

交替徑路功能： APH50

血清 C2 、 C3 、 C4 、和 B 因子濃度

吞噬細胞免疫不全症

NBT 試驗偵測 respiratory burst 活性（ CGD ）

血清 IgE 濃度（高免疫球蛋白 E 症候群）

當病童經歷了在不同部位的兩次或兩次以上的嚴重化膿性細菌感染，尤其是鼻竇肺部和胃腸道的感染，則我們需進行 B 細胞免疫不全症的篩檢試驗。

當病童經歷過嚴重且持續存在的細胞內病原體感染（如病毒、黴菌、原蟲、和某些細胞內感染的細菌），合併有或無反覆化膿性細菌感染，我們必需考慮細胞性免疫不全症的可能性，並進行 T 細胞免疫不全症的篩檢試驗。

當面對病童有反覆性肺炎雙球菌或奈瑟氏菌感染，合併有或無自體免疫膠原血管疾病，我們必需考慮補體缺乏症的可能性，並進行補體缺乏症的篩檢試驗。當面對病童有嚴重反覆性體表黏膜感染（如癤子、蜂窩組織炎、皮下膿腫、和慢性黏膜皮膚念珠菌感染症），我們必需考慮吞噬細胞兔疫不全症的可能性，並進行吞噬細胞免疫不全症的篩檢試檢。

當病童對上述免疫不全症的篩檢試驗有不正常發現，或有持續存在的嚴重感染，則病童須轉介給免疫學專科醫師作進一步鑑定性檢查（表 19–5 ）及適當地處置。
免疫學確定試驗

B 細胞免疫不全症

B 細胞計數（全 B 細胞 [CD19] 和胞表具 IgM 、 IgG 、 IgA 、 IgD 的 B 細胞）

體外免疫球蛋白生合成

T 細胞免疫不全症

全 T 淋巴球和 T 淋巴球次群（ CD3 、 CD4 、 CD8 ）計數

以有絲分裂素、抗原、同源（ allogeneic ）細胞測 T 淋巴球增生功能、淋巴激素產生能力、和細胞毒殺作用

Th 和 Ts 的功能偵測

測定 ADA 或 PNP 酵素濃度

補體缺乏症

其他血清特殊補體濃度

吞噬細胞免疫不全症

白血球黏附蛋白分析（ CD11a ／ CD18 、 CD11b ／ CD18 、和 CD11c ／CD18 ）

黏附和聚結

趨化性和自主活動能力

吞噬作用

其他 respiratory burst 活力的測量（ chemiluminescence 和氧基的產生）

殺菌能力試驗

酵素測定（白血球 myeloperoxidase 和 G–6–P–D ）

測定 NADPH oxidase 系統中的 cytochrome b 或其細胞質內蛋白質成份的濃度（ CGD ）

過敏反應

過敏反應為免疫反應所造成的組織傷害。身體對外來的物質產生免疫反應，其目的在保護宿主對外來物的侵害，但保護性的免疫反應有時也會損害宿主而引起過敏症、血清病、及自體免疫疾病等過敏反應。

過敏反應分為下列六個類型：

第一類：過敏性休克反應，由各種抗原包括能溶解性抗原、顆粒性抗原、完全抗原或不完全抗原，與其誘發產生的特異性 IgE 抗體產生過敏性發炎反應，臨床上可引起各種過敏性疾病，如藥物過敏、食物過敏、乾草熱、過敏性鼻炎和氣喘等。過敏性疾病（尤其是遺傳性過敏病）於臨床上具有十分重要的地位。

第二類：毒殺細胞性過敏反應：抗原均和細胞膜有關，或為細胞膜的一部份，或為附於細胞膜表面的抗原。抗體可以是 IgG 或lgM 。臨床上包括以下四種 , 1). 輸血反應 2)Rh 血型不合 3) 新生兒溶血性貧血 4) 自體免疫疾病等。

第三類：免疫複合體所造成的過敏反應：抗原多為溶解性的抗原，抗體主要是 IgG 和 IgM 。而補體在此過程中佔重要的角色，臨床上可引起 1) 類風濕性關節炎 , 2) 全身性紅斑狼滄 ; 3) 鏈球菌感染後腎絲球體腎炎 4) 血清病 5) 亞急性硬化泛腦炎 6) 藥物熱 7) 史蒂芬強生症候群等。

第四頻： T 細胞促成性免疫反應：即遲發型過敏反應，抗原主要為微生物和其他細胞所含之蛋白質，與抗體無關，主要為被敏感化的 T 細胞經過激化，可以放出淋巴激素，來破壞標的細胞，臨床上包括 1) 對某些微生物的過敏反應 , 2) 接觸性皮膚炎 3) 自體免疫疾病 4) 器官移植之急性和慢性排斥。

第五類：為剌激細胞性反應：抗原為細胞膜上某種接受器的一部份，可和特定的激素結合，結合後可使接受器發生結構的變化，然後發生刺激信號使細胞興奮，臨床上主要發生在內分泌器官，可造成自體免疫疾病，如 Graves disease 。

第六類：為 K 細胞促成性過敏反應，抗原與細胞膜有關，抗體可為 IgG或 IgM, 主要是 K 細胞被激活後將標的細胞殺死，臨床上與某些自體免疫疾病如 Hashimoto’s Thyroiditis 有關，患者血漿內含有的高分子量成分可能是甲狀腺球蛋白，這種甲狀腺球蛋白武裝的K 細胞能殺死與甲狀腺球蛋白結合的細胞。

結論:免疫反應常不只由一種機轉造成，可能有多種機轉同時並存，因此臨床上須要小心檢查才能做最佳的治療。

孩童常見之風濕性疾病

簡介小兒風濕性疾病

風濕性疾病又稱之為膠原血管疾病或結締組織疾病，是體內結締組織的發炎性自體免疫疾病。所謂自體免疫疾病乃是指具有遺傳傾向個體，對自己體內不同器官組織的自體抗原，產生過度且不適當的免疫破壞反應。小兒風濕性疾病是指十六歲以下的孩童所發生的風濕性疾病。小兒風濕性疾病常見的臨床症狀包括關節炎、關節滑膜炎、肌肉韌帶附著至骨頭部位的發炎、肌肉發炎以及血管炎。小兒風濕性疾病所造成的的自體免疫發炎反應有時會局部發生在一個或一種器官組織 ( 如一個或多個關節肌肉或皮膚部位的侵犯 ) ，有時則會侵犯全身多個器官組織形成多種器官組織的自體免疫發炎反應。局部的發炎反應如關節發炎，其臨床表徵可見患部關節呈現紅、腫、熱、痛、關節運動範圍受限制和被動運動關節時病兒產生疼痛及抗拒。至於小兒風濕性疾病的全身性發炎反應臨床表徵則為發燒、疲倦、全身軟弱、食慾下降和體重減輕。

所以小兒風濕性疾病為一種遺傳性會影響全身器官組織的自體免疫疾病。所有遺傳性疾病皆須受到環境中各種不良的誘發因素作用，才會在小兒風濕性疾病病人體內逐漸累積自體免疫發炎反應，當此發炎反應累積到各個器官組織皆已經受不了後，才會在各個器官組織產生風濕性疾病的臨床症狀。風濕性疾病中的發炎現象及組織傷害乃是經由自體免疫發炎反應所吸引來的單核球、淋巴球、多形核白血球、局部組織細胞和其所釋放的介質細胞激素及其和補體、抗體等交錯產生的免疫反應所造成。造成小兒風濕性疾病病兒身體傷害的免疫學過度反應往往包含了第二型 ( 細胞毒殺型 ) 、第三型 ( 免疫複合體型 ) 和第四型 ( 細胞媒介遲發型 ) 過度免疫反應 (hypersensitivity reaction) 。此三型過度免疫反應會經由特殊的自體抗體，例如全身性紅斑狼瘡的抗核抗體，或是自體反應性 T 細胞與自身器官組織的自體抗原產生過度的發炎性破壞反應而造成小兒風濕性疾病病兒的身體傷害。其中第三型 ( 免疫複合體型 ) 過度免疫反應，會在腎臟的腎絲球、關節的滑膜組織、和皮膚的表皮真皮交界處的血管組織造成免疫複合體的沉積，會因此而活化補體，釋放出很多活性介質，吸引更多的發炎細胞到自體免疫發炎反應發生處，來造成局部器官組織的傷害。例如在幼年型類風濕性關節炎的病兒關節滑膜組織所造成的自體免疫滑膜炎，會造成滑膜的肥厚和血管翳的形成。此血管翳會逐漸滲入並侵犯關節內的軟骨下硬骨組織，造成關節炎病兒關節的嚴重破壞與變形。由於小兒風濕性疾病的臨床表現多所變化，相當繁複，因此經常造成臨床醫師診斷小兒風濕性疾病的困難。

系統性紅斑狼瘡

簡介

系統性紅斑狼瘡為一種可見於人類的反覆發作，侵犯多種器官系統而造成廣泛性血管及結締組織炎症的自體免疫疾病。主要發生於女性，青春期後男女比例差別更大。其臨床表徵為多變性，可由症狀極輕微至嚴重之多重器官系統侵犯。其病程之轉變（如何時緩解，何時惡化）常常是迅速，且令人無法預測。但一般而言，若病童沒有接受適當治療，則往往會造成死亡。

致病機轉：

系統性紅斑狼瘡之發病原因尚不清楚，但與下列因素有關

(1) 多重基因性遺傳。

(2) 免疫功能（包括傳入、傳出徑路及標的器官）異常

(3) 女性荷爾蒙。

(4) 外來環境因素（包括病毒、藥物、紫外線…等）。

其可能之假說為，系統性紅斑狼瘡之患者由其父母遺傳了會形成疾病的多重基因，而這些基因會造其免疫系統在傳入及傳出徑路，甚致標的器官皆發生異常，使其在受到外來環境因素的刺激後，會產生大量而無法控制或清除的自體抗體或免疫複合體，甚致細胞性免疫反應的異常，由於不同的外來刺激及不同的時空因素，所誘發的免疫失調，往往會有程度，範圍及持續時間之不同，故因此會造成千變萬化的臨床表徵。而女性荷爾蒙由於會增加自體抗體的產生，故本症好發於女性。

診斷標準：

符合 1982 年修正的 11 項診斷標準中的 4 項以上，即可診斷，其敏感度及特異性皆可達到 96% 。

(1) 兩頰紅斑。

(2) 圓盤狀狼瘡紅斑。

(3) 皮膚對光敏感。

(4) 口腔潰瘍。

(5) 關節炎 – 非糜爛性，侵犯兩個或以上之周邊關節。

(6) 漿膜炎 – 肋膜炎，腹膜炎，心包膜炎。

(7) 腎臟病變：持續蛋白尿每天大於 0.5gm 或定性大於 3 ＋。細胞性尿圓柱。

(8) 神經病變：抽筋或精神病（非由藥物或代謝失調所產生）。

(9) 血液病變：溶血性貧血，白血球減少（小於 4000 ／ mm 3 ），淋巴球減少（小於 1500 ／ mm 3 ），血小板減少（小於 100,000 ／ mm 3 ）。

(10) 免疫學變化： LE 細胞，抗 DNA 抗體，抗 Sm 抗體或持續 6 個月以上的梅毒試驗假陽性。

(11) 抗核抗體。

孩童系統性紅斑狼瘡與成人之相異處

(1) 淋巴病變及肝脾腫大較明顯。

(2) 疾病發生較急。

(3) 腎臟疾病常較厲害且較常發生。

狼瘡腎炎

(1) 有 75% 的孩童 SLE 有臨床腎炎發生。

(2) 明顯的腎炎通常往發病後 2 年內發展出來。

(3) 孩童之狼瘡腎炎不但發生頻率高，且嚴重度也較厲害。

(4) 腎炎的臨床分類對治療方式與預後皆相當重要。

(5) WHO 病理分類

Class I 組織學正常

Class II 間質性狼瘡腎炎

Class III 局部增生性狼瘡腎炎

Class IV 廣泛增生性狼瘡腎炎

Class V 膜性狼瘡腎炎

藥物引起之系統性紅斑狼瘡

(1) 常為暫時性，自我限制性，停藥後症候同時消失。

(2) 抗 DNA 抗體及抗 Sm 抗體很少出現。

(3) 血清補體常在正常範圍。

(4) 中樞神經系統及腎臟很少受到侵犯。

(5) 關節及肋膜心包膜最常出現病變。

(6) 常見藥物有 hydralazin ， INH ， penicillin ， sulfanamides ， chlorpromazin ， procainamide ， methyldopa 及 anticonvulsant 。

(7) 抗核抗體主要針對 histones 產生。

新生兒狼瘡現象（ Lupus phenomenon ）

(1) 此現象乃由於母體之 IgG 自體抗體經胎盤傳給胎兒所致。

(2) 臨床表徵以狼瘡皮膚炎及先天性完全性房室阻斷為主，有時亦會出現溶血性貧血，白血球或血小板減少，肝脾腫大之現象。

(3) 部份病兒亦會有先天結構性心臟異常（如 PDA ，中膈缺損等），或是心肌內膜纖維彈性組織化。

(4) 除了心臟的變化外，其餘之臨床表徵及血清的異常皆在出生後數週至數月後消失。

(5) 與抗 Ro ／ SS-A 和 La ／ SS-B 抗體有密切地相關性。

(6) 母親常見 HLA-DR3 陽性。

(7) 處理方式包括類固醇、血漿去除術、和心律調節器、必要時之心臟外科手術。

紅斑性狼瘡病人的處理方式（表 19–6 ）

(1) 支持性療法包括適當地營養、休息、與運動。以帽子或傘減少紫外線照射。使用防哂係數 15 以上的防哂油。

(2) 早期診斷並治療感染症。

(3) 水楊酸或其他非類固醇抗發炎劑。

(4) 抗瘧疾藥（如 Hydroxychloroquine ），因視網膜副作用不宜用於較小之孩童。

(5) 類固醇的使用略述如下：（表 19–7 ）

(6) 免疫抑制劑使用於對類固醇治療效果不佳或出現較嚴重副作用者、嚴重肺部出血、胰臟炎、或頑固性血小板過低合併出血者 .每月使用一次靜脈注射 cyclophosphamide 500–1000mg/m 3,效果較好且副作用最少，可連續使用六個月後改為三個月一次使用至兩年。

(7) 血槳去除術。

(8) Captopril 可使用於接受類固醇治療後，仍有頑固持續性蛋白尿而又拒絕接受免疫抑制劑的系統性紅斑狼瘡腎炎病人。

(9) 控制高血壓，處理鬱血性心臟衰竭。

至於對治療之結果及疾病活動性之監視，則可追綜 anti dsDNA 及 C3 值。

表 19 一 6 系統性紅斑狼瘡病人的處理

紅斑性狼瘡病人

（營養、休息、與運動。以帽子或傘減少紫外線照射。防晒油）

表 19 一 7 系統性紅斑狼瘡病人的口服 prednisone 使用法

初期療法須視各別病人而異

平均劑量： 15–40mg ／ day

腎炎： 30 一 60mg ／ day

血液學危機： 60–100mg ／ day

中樞神經疾病： 60–l00mg ／ day

維持療法：使用於當病人的臨床症狀已被初期療法所控制之時約須 4 至 6個禮拜。

60–20mg ／ day ：每個禮拜減少 5 至 2.5mg

20–10mg ／ day ：每個禮拜減少 2.5 至 lmg

<10mg ／ day ：每 2 至 4 個禮拜減少 1 至 0.5mg

預後： 有瀰漫性增生性腎炎或持續性中樞神經系統疾病的孩童預後最差。

死亡原因： 尿毒症、感染、中樞神經病變、心臟血管疾病、肺病變及胃腸血管炎等。

幼年型類風濕性關節炎（ Juvenile rheumatoid arthritis ）

病例報告

兩歲的小明於三個月以前開始產生間斷性發燒、一過性紅斑皮疹、及持續性關節腫脹疼痛及發炎，雖然經過家庭醫師的處置，小明的病情並沒有改善。所以小明被轉介到小兒過敏免疫學專科醫師的門診就診，經小兒過敏免疫學專科醫師的詳細理學檢查，發現小明除了有雙手的多數指間關節發炎外，尚可發現有全身淋巴結腫大和肝脾腫大。小明經由小兒過敏免疫學專科醫師診斷為有全身幼年型類風濕性關節炎後，給予適當的低劑量類固醇和非類固醇抗發炎藥，病情逐漸改善，後來完全恢復了所有的幼年型類風濕性關節炎症狀與關節功能。

簡介

幼年型類風濕性關節炎是兒童期最常見的結締組織疾病。其主要特徵，乃因病童因關節內發生不明原因的慢性滑膜炎，造成關節軟骨及軟骨下硬骨傷害而形成。偶會侵犯關節表面或關節周圍之韌帶及肌腱。此症可能為多種不同的疾病但有共同的關節症狀表現。

致病機轉： 不明，可能的機轉有下列兩理論。

(1) 自體免疫反應如有時可見陽性的類風濕性因子及抗核抗體，但無法完全解釋此症。

(2) 某未知病原體之感染，目前尚無法證實。

診斷標準：（表 19–8 ）

1986年北美Gossidy 提出JRA(Juvenile Rheumatoid Arthritis)的診斷標準

(1) 年齡必須未滿 16 歲。

(2) 必須有一個以上的關節發炎。（須有關節腫脹，再加上紅、熱、痛及活動受限制等的其中一項以上）。

(3) 關節炎的症狀要持續 6 週以上。

(4) M 亞型的歸屬是根據疾病開始發生的 6 個月內之症候分類：

a. 少關節炎（少於或等於 4 個關節）

b. 多關節型（大於或等於 5 個關節）

c. 系統型（有間斷性發燒、類風濕性皮疹、關節炎、及內臟疾病）。

(5) 必須排除其他風濕性疾病的可能1977年歐洲的EULAR（European League Against Rheumatism）提出JCA(Juvenile Chronic Arthritis)的診斷標準

(1) 年齡必須未滿 16 歲。

(2) 必須有一個以上的關節發炎。（須有關節腫脹，再加上紅、熱 、痛及活動受限制等的其中一項以上）。

(3) 關節炎的症狀要持續 3 個月以上。

(4) M 亞型的歸屬：

a. 少關節炎（少於或等於 4 個關節）

b. 多關節型（大於或等於 5 個關節），類風濕性因子陰性

c. 系統型合併發燒

d. JRA(Juvenile Rheumatoid Arthritis) 多關節型（大於或等於 5 個關節），類風濕性因子陽性

e. 幼年型僵直性關節炎

f. 幼年型乾癬性關節炎

(5) 必須排除其他風濕性疾病的可能

目前國際上皆採用 1997年於Durban開會，發表在Journal of Rheumatology, 25（10）：1991-4, 1998 Oct的特發性 幼年型類風濕性關節炎 （ JIA，Juvenile idiopathic arthritis）的診斷標準。以JIA（特發性 幼年型類風濕性關節炎 ）取代並涵蓋先前的 JCA或JRA診斷標準。

Durban特發性 幼年型類風濕性關節炎 （ JIA，Juvenile idiopathic arthritis）的診斷標準

(1) 年齡必須未滿 16 歲。

(2) 必須有一個以上的關節發炎。（須有關節腫脹，再加上紅、熱、痛及活動受限制等的其中一項以上）。

(3) 關節炎的症狀要持續 3 個月以上。

(4) M 亞型的歸屬是根據疾病開始發生的 6 個月內之症候分類：

a. 系統型

b. 少關節炎（少於或等於 4 個關節）

持續少關節炎型

擴展多關節炎型 ( 由少關節炎型擴展成多關節炎型 )

c. 多關節型（大於或等於 5 個關節），類風濕性因子陰性

d. 多關節型（大於或等於 5 個關節），類風濕性因子陽性

e. 幼年型乾癬性關節炎

f. 與肌腱炎相關的關節炎 ( Enthesitis related arthritis)

(5) 其他型式的關節炎

無法歸屬到上述任一型關節炎

同時歸屬到上述兩型或以上的關節炎

與成人類風濕性關節炎之相異點

(1) 有三種不同亞型以上。

(2) 主要侵犯大關節。

(3) 常引起頸椎脫位及強直。

(4) 比較少有關節疼痛症狀。

(5) 會出現虹膜睫狀體炎。

(6) 常出現抗核抗體血清陽性反應。

•  不常出現類風濕因子及皮下結節。

風濕性關節炎關節外之表徵

1) 生長阻滯。② 2) 眼虹膜睫狀體炎。③ 3) 心臟侵犯。 4) 肺部疾病。ぁ 5) 淋巴腺病變。 6) 脾臟腫大。 7) 肝臟腫大。 8) 肌腱滑膜炎。ぁ 9) 肌炎。 10) 皮下結節。 11) 血管炎。 12) 中樞神經系統疾病。 13) 腎臟疾病。

實驗室檢查：

貧血、白血球增多、血小板增多、 ESR 上升、 CRP 陽性、兔疫球蛋白上升、血清補體增多、滑囊液白血球由5,000–80,000 ／ mm3 不等，主要為多形核白血球，一部份病人 ANF 或 RF 陽性。

治療：

發燒或皮膚疹的存在， ESR 上昇、與關節腫脹，代表病童仍存在有活動性的關節發炎。治療須至病童已無活動性的關節發炎後，再持續一年半以上。

(1) 支持性療法包括適當地營養、休息、與運動。

(2) 水楊酸或其他非類固醇抗發炎劑（如 Naposin ， Tolmetin 和Indomethacin ）。

(3) 類固醇。

(4) 免疫抑制劑（每星期口服 0.1–0.6mg ／ kg MTX 一次）。

(5) 復健及職能治療。

(6) 外科手術療法。

預後

若 特發性 幼年型類風濕性關節炎 （ JIA，Juvenile idiopathic arthritis） 的病童有下列徵候則預後往往較差： 1) 屬於系統型或多關節型疾病。 2) 慢性眼色素炎。③ 3) 關節浸蝕。 4) 持久的活動性疾病。ぁ5) 陽性類風濕因子。 6) 有類風濕性結節。

以幼年型慢性關節炎 (JCA)為臨床表現之性聯丙種免疫球蛋白缺乏血症

病例報告

患者是一位九歲大的男孩，因右側膝關節的腫脹及疼痛長達一年之久而由其父親帶到某醫學中心求診。理學檢查可發現患童的右側膝關節除了腫脹之外亦有關節活動範圍受限的現象。關節液的檢查排除了感染性關節炎的可能。因此符合年幼型慢性關節炎的診斷。

然而，這位患童的外觀瘦小，其身高體重都在 第三個百分位以下，而且在患童的口腔中看不到扁桃腺的構造。追溯患童的家族史，可發現有多位母系的男性親戚在嬰幼兒期即因為感染性疾病而早夭。顯示患童有罹患先天性免疫不全症的可能，極有可能為性聯隱性的遺傳型式 ( X-linked recessive ) 。患童的免疫功能有關的實驗室檢查得到以下的結果: (1) 血中之丙種免疫球蛋白值極低 (IgG: 137 mg/dl, IgA: 8 mg/dl, IgM: 21 mg/dl, IgE: 18 IU/ml)。(2) 正常之全溶血補體活性(CH50)。(3) 周邊血之B細胞數目極少而T細胞數目正常。(4) 正常之吞嗜細胞功能。(5) 正常之細胞媒介延遲型皮膚試驗(Multitest-CMI test) 。

因此，這位患童亦符合 Bruton氏病(性聯丙種免疫球蛋白缺乏血症， X-linked agammablobulinemia)的診斷。於是開始定期每四周給予靜脈注射免疫球蛋白(400mg/kg)，並將其血中IgG值維持在 500mg/kg 以上。經上述之治療之後，患童之關節炎很快地獲得改善。

簡介 Bruton氏病(性聯丙種免疫球蛋白缺乏血症)

Bruton氏病(性聯丙種免疫球蛋白缺乏血症)是一種性染色體隱性遺傳疾病，只侵犯男性。是由 Dr. Ogden C. Bruton 於 1952 年提出地第一個報告，也是第一個被報告的免疫不全症。Bruton氏病的特色是: (1)嬰幼兒期即開始發生化膿性細菌感染。(2)血中之丙種免疫球蛋白值極低 (IgG < 200mg/dl，IgA及IGM都比同年紀的人低很多)。(3)周邊血之B細胞數目極少。(4)周邊血之功能性抗體極少。(5)細胞媒介型免疫功能正常。其身體檢查的特色為扁桃腺，腺樣體及淋巴腺等富含B細胞的組織都極度萎縮或缺乏。

Bruton氏病的孩子因為有得自母體的IgG，所以在出生的六到九個月大後才開始經常反覆地罹患細菌感染。以鼻竇炎及肺炎最為常見。致病的細菌種類以含夾膜的 streptococci，meningococci及Hemophilus influenzae為主。

Bruton氏病的孩子也容易遭受持續性的 echovirus及 coxsakievirus 的感染，而導致致命的腦膜腦炎及疫苗相關型小兒麻痺症，所以不能接受活的疫苗。因為Bruton氏病的孩子容易反復地遭受細菌感染，所以必須規律地每月接受靜脈注射免疫球蛋白之治療，血中IgG值維持在 500mg/kg 以上對感染症的預防與治療有確切的療效。

Bruton氏病的基因缺陷為 XLA基因(又稱為Btk基因)的異常，這個基因位於Xq21.3-22。XLA基因的產物已由Vetrie及Tsukada分別用不同的方法找到於1993年發表，稱為 Bruton tyrosine kinase ，這種酵素是B細胞的分化過程所必須。由於XLA基因的發現，所以可以利用這些知識來進行產前診斷，以避免產下罹患Bruton氏病的孩子。目前常用的產前診斷方法有羊水細胞的 linkage analysis 以及 胎兒臍帶血的B細胞計數法。帶基因者的診斷可用 X-chromosome inactivation， linkage analysis 以及 Btk基因 的突變分析法。

以幼年型慢性關節炎表現之 Bruton氏病

20%的Bruton氏病患者會合併有關節炎。因容易反復地遭受細菌感染，所以有些關節炎是屬於敗血性關節炎。但有的關節炎則並無微生物感染，而表現的像類風濕性關節炎或幼年型慢性關節炎。Lederman 以及　Winkelstein　於1985年所發表的報告指出:　已規律地每月接受靜脈注射免疫球蛋白之治療的Bruton氏病患者所罹患的關節炎較少為細菌性關節炎，較多表現地像類風濕性關節炎或幼年型慢性關節炎。近年來的報告則發現Bruton氏病患者比較容易有黴漿菌的感染，而黴漿菌性關節炎常導致骨骼的侵蝕。Bruton氏病患者若罹患若有類風濕性關節炎或幼年型慢性關節炎的表現，常可藉由調高靜脈注射免疫球蛋白之劑量而改善。

本文所報告之 Bruton氏病的男孩同時也得到右側膝關節的慢性關節炎，其關節炎符合年幼型慢性關節炎的診斷。其關節炎在定期給予靜脈注射免疫球蛋白之治療之後很快改善。目前，這種關節炎所形成的原因仍不清楚，只在 1980 年，Chattopadhyay 曾報告在Bruton氏病患者的關節液中有過度的suppresor T-cell的活性，這個現象有可能是因為來自於抗體性的抑制不足，給予靜脈注射免疫球蛋白之治療則可以改善這失調的機制。

因此，吾人建議，看到一位幼年型慢性關節炎的男性患者時，必須想到 Bruton氏病可能為其潛在的原因之一。

幼年型皮肌炎

病例報告

一位一歲四個月大病童，他從 1995年8月開始有肌肉虛弱的現象；剛開始時無法爬樓梯，接著無法從蹲的姿勢站起來，再來就是若不靠別人幫忙沒辦法翻身，且無法從躺的姿勢坐起來。病人也曾發現有紅斑疤痕狀的皮膚損傷，並且漸漸擴散到近端指尖關節背面和下肢的地方。從那時開始，他已經拜訪過許多醫院且做過治療；皮肌炎和黏多醣沉積症曾被診斷出。也曾接受過許多處方治療，其中亦包含有類固醇。由於臨床上症狀並未獲得明顯改善，且仍有輕微發燒現象，因此被帶到本院做進一步的診斷及治療。

住院後的臨床發現：在眼眶周圍有皮下水腫的現象，上眼瞼有紫色的色素沉積；而在掌骨與蹠骨指尖關節處、近端指尖關節處及膝關節處的背面都有紅斑疤痕狀的硬斑；另外在踝關節和膝關節之處則有腫脹和疼痛的現象；下肢亦出現紅斑且伴有肌肉虛弱的現象 (尤其是在近端的肌肉部份）。

在實驗室檢查方面可見， GOT：169U/L ； LDH：1705U/L ； CPK：290U/L皆有明顯上升，而肌電圖方面檢查的結果則為肌病變。

至此我們由此病人的臨床症狀及實驗室數據診斷，確定他患有皮肌炎，並開始進行以下治療：

因為此病人之前已有接受過類固醇的治療，但其症狀並無明顯改善，因此入院後便在 2月13 、15、17日施行methylprednisolone 脈衝式治療（meth ylprednisolone pulse therapy），劑量為一天30毫克。從2月18日起，則改用prednisolone 一天1毫克來治療。但是由於病人的肌肉力量並無明顯獲得改善，因此在4月13日開始加上methotrexate (MTX) 為治療佐劑，劑量為一週0.4毫克。

由治療後的肌肉酵素追蹤可見：在 2月21日施行脈衝式治療之後肌肉酵素值漸漸下降；施行了一個多月MTX治療之後，5月11日檢查的肌肉酵素已恢復到正常值，而且其肌肉力量已經有明顯改善。例如病人已經可以將上臂高舉過頭；也可以在床上不靠他人協助翻身；在吞嚥方面則無問題；至於由躺姿坐起來或由蹲姿站起來亦有明顯改善。

簡介

皮肌炎是一種侵犯多系統的疾病，特性是在橫紋肌和皮膚有急性和慢性非化膿性發炎的反應現象。

診斷標準：

皮肌炎的診斷有以下五個臨床現象做參考：

在近端肌肉有對稱性虛弱的現象。

為此疾病特有的皮下組織變化：包括有眼眶周圍水腫、眼瞼有紫色的色素沉積 ( Heliotrope sign )，在掌骨與蹠骨指尖關節、近端指尖關節的背側有紅斑疤痕狀的硬斑(Gottron硬斑）。

有超過一個或一個以上的血清肌肉酵素上升：包括有 CPK、GOT、LDH和aldolase。

肌病變和去神經性 (denervation)特徵性的肌電圖改變。

由肌肉切片可看出有壞死和發炎的現象。

一般來說的皮肌炎的診斷必須有此疾病特有的皮膚損壞及其他三項臨床現象才能作此一診斷。近端肌肉虛弱和典型皮膚損壞對於皮肌炎的病人都會顯現出來。至於肌肉酵素上升、肌電圖方面的改變和肌肉切片的結果都只是提供實驗室診斷方面的幫助。

臨床表徵

皮肌炎患者肌肉虛弱的起始處最明顯的是為近端肌肉群，而以下肢肌肉群最為常見；理學檢查方面可發現有近端肌肉群的對稱性虛弱，而這些近端肌肉群則包含有肩部、髖部、頸部收縮肌和腹部肌肉等；功能性的檢查可發現到患者通常無法由躺姿坐起來或由蹲姿站起來，約 10﹪的皮肌炎患者其下咽肌和顎肌等處也會被影響，因而造成吞嚥困難的現象。另外約有四分之三的皮肌炎患童，有皮下組織異常現象，此皮下組織異常現象，主要有三種常見的型式：一、上眼瞼有紫色的色素沉積。二、Gottron硬斑和指甲周圍微血管床的異常，Gottron硬斑是指侵犯關節的背側有對稱性變亮、變紅的萎縮疤痕狀的硬斑，最常在手部近端指尖關節處見到，其次是在掌骨與蹠骨尖關節和遠端指尖關節處。約有25﹪至50﹪的皮肌炎患童在患病晚期有鈣質沉著的現象；另外則約有10﹪至46﹪的皮肌炎患童亦有口咽處潰瘍現象。少部份皮肌炎患童在病發之後會有內臟器官血管炎的現象出現。

治療：

皮肌炎的治療一般仍是以類固醇為主要治療方式，剛開始以每天每公斤 2毫克，以口服型式治療，臨床症狀改善後再慢慢降低類固醇的劑量，通常須要2年以上的時間。另一方面我們也可以利用methylprednisolone，來施行脈衝式治療。方式和劑量為每天每公斤30毫克，靜脈注射1至3天。但如果利用類固醇治療後臨床症狀還是沒有明顯改善，則可考慮使用免疫抑制劑或靜脈免疫球蛋白（IVIG）來治療，免疫抑制劑所包含的藥物有MTX、Cyclosporine、Cyclophosphamide和Azathioprine。一般較常使用MTX。MTX是一種葉酸的拮抗劑，它藉著影響一些葉三酸依賴性的替代路徑，來影響體內的免疫反應和發炎細胞的活動力。 MTX的服用型式中，口服、皮下注射和肌肉注射的生化活力是類似的。若以口服型式無法獲得很好反應，再考慮改用靜脈注射方式。MTX主要是經腎臟代謝。而一般皮肌炎患童有以下狀況時才考慮用MTX來治療。 一、發生類固醇抗藥性。二、發生類固醇依賴性。三、患童產生類固醇毒性肌病變。四、患童持續有血管炎、口腔潰瘍或皮膚損傷難以癒合及重覆發生腹痛現象。有以上四者任一現象出現時，便會考慮用MTX治療。而臨床上服用MTX產生反應所需要的時間，可早到三個星期後，亦可晚到44星期後才產生。服用MTX的好處是可使血清肌肉酵素恢復到正常值；恢復肌肉力量並減少使用類固醇的劑量。服用MTX的副作用以腹痛、噁心、嘔吐最為常見，偶爾也會有短暫的肝功能障礙。因此一般建議，若為年齡較長者，或肝功能、腎功能不正常者，或是同時有服用利尿劑或阿斯匹靈的患者，其使用MTX時，須要格外小心謹慎。

幼年型 全身性硬化症 ( Juvenile S ystemic Sclerosis)

病例報告

患者為十二歲女孩，無特別家族史，曾於三歲大時，因水腫、腹痛來本院求診，經診斷符合腎病症後群標準，治療一年半後因狀況改善而不再返診。病人於兩年前再來本院求診，主訴為六年前遇冷開始會產生雷諾氏現象，接著四肢逐漸硬化，身體檢查顯示除四肢皮膚硬化外，指頭也有凹陷性瘢痕，胸部光顯示兩側下葉纖維化，肺功能檢查為限制性肺病，診斷為幼年型 全身性硬化症 ( Juvenile S ystemic Sclerosis) ，以 Prednisolone,D-penicillamine , MTX 治療，現仍於門診持續追蹤治療。

簡介

幼年型 全身性硬化症 ( Juvenile S ystemic Sclerosis) 是種結締組織的異常疾病，在受影響器官引起纖維化及微細血管傷害，最終導致皮膚和全身不同之內臟器官 (尤其是消化道、肺、腎臟、心臟)的纖維化。

致病機轉

發病機率約每百萬人四至十二人，在亞洲較少見，而兒童時期發病更是罕見，發病年齡高峰通常是由二十幾歲至五十歲，八歲前男女性罹患比率相當，而之後女性是男性的三倍。確實致病生理仍不清楚，現認為器官內逐漸纖維化是由於膠質原製造過量之故，但迄今尚未證實他們的膠質原性質有何異常。也有人提出致病機轉乃是小動脈之血管損害 (指直徑1至500微米的)。病程初期，小血管與間質都有單核細胞之浸潤可支持這種想法，發炎之後纖維原細胞就增殖，導致過度膠質原製造和小動脈、間質組織的硬化。

尚無法確定免疫異常是致病原因。本症是有自體抗體 (autoantibody)，也與其他免疫疾病如全身性紅斑狼瘡、風濕性關節炎、Sjogren ‘ s 症候群等有關連。另外有些化學物質如聚乙烯氯化物及一些藥物也會引起全身性硬化症。

診斷標準

有主要標準或兩項次要標準診斷才算成立。

主要標準 : 指(趾)、四肢、面部、頸或軀幹的皮膚硬化

次要標準 : 1.指(趾)硬化(Sclerodactyly) 2.指(趾)凹陷性瘢痕(Digital pitted scarring) 3. 兩側肺底部纖維化(Basal pulmonary fibrosis)

臨床症狀

第一個症狀通常是雷諾氏現象 (Raynaud ‘ s phenomenon)或手指對稱性腫脹、僵硬。在皮膚硬化之前數月甚至數年前即有雷話氏現象。初期手、手指都腫脹，接著皮膚變硬而厚，指(趾)尖有凹陷性瘢痕，後期時皮膚會萎縮，病變會漫延至四肢、顏面，胸部、腹部、背部。手指的緊實的皮膚逐漸限制它完全伸張，而發生固定式屈曲向臠縮。指尖和骨頭突出部會出現潰瘍，甚至感染。皮膚顏色也變深。常出現脫色區及許多血管擴張(Telangiectasia)。有些病人皮下及關節周圍組織會發生鈣沈積(calcinosis)，顏面正常皮紋消失，臉部無表情，嘴巴不能完全打開。

一半以上病人會有手指、關節疼痛、腫張、僵硬，有時在疾病初期就發生，疼痛多發生在早上醒來時，最終會引起關節屈曲則多在近端指關節或肘關節。有時可見類風濕性關節炎的對稱性多發關節炎。

從口腔至大腸整個腸胃道都有可能受影響，百分之五十以上病人有食道受犯引起的症狀，加上腹脹感，上腹或胸骨後之灼熱痛，及胃內容物反流。常發生消化性食道炎，而造成食道下段之狹窄和吞嚥困難 (尤其是固體食物)。胃部受犯較不常見，可見它擴大、失張、胃排空延滯。小腸受侵犯而引起的症狀有腹脹、腹痛，可能顯示小腸堵塞，次發於因纖維化造成之淋巴系堵塞、或失張小腸細菌過度繁殖後，會有體重減輕、脂便、貧血之吸收不良症侯群。大腸受犯時，可能引起長期便祕及大便硬結造成多次腸道堵塞。

肺纖維化會侵犯到肺血管或實質，病人常抱怨有乾咳、運動時呼吸困難，可能有兩側肺基部囉音，嚴重併發症是細菌或病毒性肺炎。有人報告發生惡性肺泡或小支氣管細胞腫瘤機率上升。有百分之二十病人是死於肺衰竭。

對心臟之侵犯有時可見傳導阻斯或心律不整。有時會發生瀰漫性纖維化造成之心肌病變。有的出現急性或慢性心包膜炎，甚至變成填塞。其他之心臟症狀都是因肺部病變及高血壓引起的，如左心室衰竭、肺心症。百分之十五病人死因是心臟性的。

腎衰竭是首要死因，佔了一半左右，大部分會發生急性腎衰竭。疾病惡化之臨床特徵為蛋白尿、異常尿沉積物、高血壓、高血氨、溶血性貧血。

神經症狀則包括三叉神經受損、震動感覺喪失及週邊神經病變。另外也有人會合併口乾眼乾之 Sicca症候群。

實驗室檢查

抽血可見貧血、紅血球沉降速率升高。血中丙型免疫球蛋白會升高 (主要是IgG)，低效價之類風濕性因子則見於百分之二十五的病人。百分之四十至八十的病人會有抗核抗體(antinuclear antibody)，如anti-SCL70 antibody和anti-centromere antibody。

肺功能檢查顯示限制性肺部異常，擴散容量及運動時氧氣分壓均降低。胸部 X光可能出現線狀、斑駁或蜂窩狀沉積，通常在肺部下三分之二較明顯。高解析力之肺部電腦斷層攝影可更清楚顯示纖維化程度。心電圖可能會顯示傳導障礙。而腸胃道攝影特徵為擴張及鋇劑排空延遲。

治療

在一般照顧方面，要避免遇冷和外傷，過度陽光曝曬也不可，用乳液預防皮膚乾燥和刺激，適度運動、甚至需要用固定板以防關節僵硬。

在特別治療方面，雖有很多藥物曾被拿來治療，但都沒有確定、持久的效益。給予皮質類固醇可能會改善初期之水腫期；首選藥物 D-Penicillaminee的效果不一，主要機轉是切斷膠原的連結，要注意毒性反應如發燒 、皮疹、腎病症候群、白血球減少。Colchicine和干擾素則可抑制纖維細胞增生。另外也有人嘗試使用免疫抑制劑如cyclosporine、methotrexate來治療。

在併發症的症狀治療：雷諾氏現象之處理需針對血管收縮來控制， Nifedipine是首選藥物，可直接作用於血管平滑肌；另外交感神經抑制劑如Phenoxybenzamine、methyldopa等，也可使血管擴張。有逆流性食道炎的病人，治療應少量多餐、提高床頭，給予制酸劑，促進胃排空，適時給予抗生素避免細菌增生。心臟衰竭的病人必需仔細追蹤毛地黃和利尿劑的使用。肺纖維化的病人有肺部感染時，應儘速給予抗生素和其他輔助治療。腎衰竭的病人有時需要透析甚至腎臟移值，若併有高血壓，以ACE inhibitor如Captopril治療最好，兩側腎切除及透析聯合治療，可能可以延長生命。

預後

病人大部分的病程都是進行性皮膚或內臟受侵犯，皮膚硬化及關節屈曲造成生活相當不便。但有些病人可獲得緩解，甚至皮膚病變也能改善，而且疾病進行緩慢。主要死因為侵犯至心臟、腎臟、肺臟；症狀發作後一年存活的病人為百分之九十，五年後則只剩百分之七十不到。近年來因醫學進步及新藥治療相信會有更好的預後。

風濕熱（ Rheumatic fever）

急性風濕熱乃為感染 A 群鏈球菌咽喉炎後，經由免疫反應於全身不同的器官系統，所產生的一種非化膿性的炎症反應。其中更以反覆性心臟侵犯造成風濕性心臟病變為其主要特徵之一。

本症男女均犯，好發於小孩及青少年，但罕見於 3 歲以下之幼兒，乃因其產生須要經由反覆性鏈球菌感染而產生。此病好發於貧窮、生活水準低下，未開發的國家或地區。患童通常於發病 1 到數星期前有上呼吸道之前驅症狀。而受到上呼吸道 A 群鏈球菌感染後，急性風濕熱的發生率可高達 1–3% ，其中 40–50 ％的病童於發病的前兩個星期內會產生全心臟炎，而心臟炎患童中約有 2/3 會發生風濕性心臟病。通常有嚴重關節炎者較少發生嚴重心臟炎。

致病機轉：

急性風濕熱乃為 A 群鏈球菌上呼吸道感染後的一種合併症，其致病機轉之假說主要如下：

(1) 風濕熱為由 A 群鏈球菌感染後誘發產生的一種過敏反應或自體免疫疾患。

(2) 鏈球菌的某些抗原與心臟抗原有分子結構的相似性，故會產生交叉反應性或部份耐受性。如 A 群鏈球菌之醣類抗原與心瓣膜之醣蛋白抗原有交叉反應性，可能因此而造成心臟炎。免疫複合體的沉積，則為關節炎的產生機轉。而舞蹈症則與和人類大腦內的頭狀核，下視丘神經核的細胞膜有反應性的 IgG 抗體有關。

診斷標準:

若符合 1982 年修正過的 Jones 診斷標準中之兩個主要診斷要件或一個主要診斷要件及兩個以上的次要要件，再加上近期內有 A 群鏈球菌感染的證據而得到診斷。

主要的診斷要件有：心臟炎、多發性關節炎、舞蹈症、皮下結節、先前有風濕熱或風濕性心臟病病史，而實驗室檢查之要件為急性期反應陽性（如 ESR 增加、 CRP 陽性、白血球增加）及心電圖上顯示P–R 間期延長。

近期內 A 群鏈球菌感染之證據則為鏈球菌喉嚨培養陽性， ASLO值上升或 Streptozyme 試驗陽性。

治療

(1) 臥床休息及適當營養。

(2) Benzathine penicillin 60 萬至 120 萬單位或 Procaine penicillin30 萬單位打 10 天以清除鏈球菌。

(3) 沒有心臟炎，則服用水楊酸（ Salicylate ） 100mg ／ kg ／ day 用二星期，再用 75mg ／ kg ／ day 四至六星期。

(4) 有心臟炎，則服用腎上腺皮貿素。 prednisone 2mg ／ kg ／ day用二星期，再以每二至三天減 5mg 遞減之，同時用 Salicylate75 mg ／ kg ／ day 至停用 prednisone 後一個月。

預防

每 3 至 4 禮拜肌肉注射 120 萬單位 Benzathine penicillin ，可以預防鏈球菌感染，以防止風濕熱再發。

如果對 penicillin 過敏，可改用 erythromycin 或 sulfadiazine 。

類過敏性紫斑（ Anaphylactoid purpura ， Henoch-Schdnlein purpura ）

類過敏性紫斑為一種以侵犯微血管及後微血管小靜脈的過敏性血管炎。由於它並非由第一型過敏反應 IgE 所產生，故稱為類過敏性紫斑。其臨床診斷三徵（ Triad ）主要為可觸摸的血管炎性紫斑，腹痛及暫時性關節炎。約 25 ～ 50 ％的病童會有腎臟侵犯，但其中只有 3–4% 的病童會有腎功能衰竭產生。此病好發於孩童期。男性稍多，但 4歲以下之幼兒並不多見。一半左右的病童於發病前常有病毒或細菌（尤其是鏈球菌）之感染，或是有接觸藥物或過敏原之病史。

致病機轉尚未明，但可能與自體免疫反應（如病人血中常見陽性的對抗腎臟間質抗原的 IgG 自體抗體）或與免疫複合體（尤其 IgA ）沈積引起之血管炎症反應有關。

診斷標準：

主要靠臨床診斷，有典型的皮疹加上胃腸或關節的症狀即可。實驗室檢查約有 50% 的病童 IgA 上升，而腎臟切片病理檢查可見 IgA 之沈積。病人血中存有對抗腎臟間質抗原的自體抗體。

臨床表徵：

病童可見可以觸摸性紫斑為主的血管炎皮膚疹。其分布主要於下肢、臀部、尚可見於軀幹、上肢甚致臉上。偶見蕁麻疹、血管神經性水腫或水泡的產生。至於肌肉骨骼的表徵，則以輕微，暫時性的關節炎為主。胃腸道表徵以腹部絞痛伴有黑色血便為常見。嚴重時，可出現大量胃腸道出血，腸套疊及腸破裂。 25 ～ 50% 的病童可見有腎臟侵犯，通常以顯微鏡下的血尿，有時合併蛋白尿為主，少數病童會有腎病症候群或腎功能衰竭的發生。此症偶而亦會侵犯睪丸、肺臟、心臟及中樞神經等處。大部份的病童可在 3 到 4 個星期內獲得緩解。而顯微鏡下之血尿有時可持續達數年之久。

治療：

(1) 支持性療法。

(2) 普拿疼（ acetaininophen ）的投與。

(3) 必要時給予腎上腺素（ 0.0lml ／ kg ／ dose ）可迅速減輕腹痛。

(4) 類固醇 prednisolone l mg ／ kg ／ day 連續投與 14 天，可使尚未有腎臟侵犯的病童其腎臟發炎率由 50% 降低至 5% 。類固醇尚可迅速改善胃腸道症狀及降低其嚴重性和合併症的發生率。

(5) 免疫抑制劑與類固醇合併使用，可用於有嚴重腎臟侵犯之病童

預後：

預後與腎臟的侵犯有關，大部份病童會完全康復。但少數病童（小於 3–4 ％）會有持續性腎功能降低，甚致腎衰竭之產生。