兒童鼻竇炎之最新處置原則

台北馬偕紀念醫院 小兒過敏免疫科 

徐世達主任 

台灣國小學童過敏性氣喘與鼻炎盛行率 

近年來大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查結果顯示於民國91年比例約為百分十九。於民國96年台北市衛生局相關委託調查統計顯示氣喘在台北市國小一年級學童有高達20.34%的盛行率。民國98年台北市衛生局相關委託調查統計顯示氣喘在台北市國小一年級學童有高達20.74%的盛行率。 

民國91年與民國96年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到將近百分之五十(民國91年為47.8%;民國96年為49.39%)。在民國96年的調查中顯示在台北市國小一年級過敏學童對不同特異性過敏原免疫球蛋白E呈現陽性的比例為塵蟎類過敏原群92%;動物皮毛類過敏原群56%;食物類過敏原群47%;海鮮類食物過敏原群25%;黴菌類過敏原群4%;草類花粉過敏原群4%;屋塵蟎過敏原90.79%;粉塵蟎過敏原88.24%;美國嫜螂過敏原16.71%;德國嫜螂過敏原15.48%;狗毛過敏原28.95%;貓毛過敏原8.67%;天竺鼠過敏原1.47%;鴿子羽毛過敏原0.85%。  

過敏性鼻炎的合併症 

過敏性鼻炎的合併症包括下列： 

• 氣喘。 

• 鼻竇炎與過敏性結膜炎。 
• 中耳炎。 
• 牙齒顏面異常。 
• 注意力不足與過動。 
• 睡眠障礙呼吸。 

本文僅針對兒童鼻竇炎之最新處置原則回顧文獻以實證醫學的方式提出建議。 

正常鼻竇功能 

正常鼻竇主要功能包括下列： 

• 加溫加濕吸入空氣。 
• 協助調解鼻內壓力與血中氧氣二氧化碳等氣體壓力以及肺部換氣。 
• 參與免疫防禦機轉。 
• 增加黏膜表面積。 

• 減輕頭骨重量。 
• 產生聲音共鳴。 
• 吸收外來壓力。 
• 參與顏面成長。 
• 產生高濃度的一氧化氮(1000-30000 ppb)。 

正常的鼻竇功能須要有 (1) 暢通的鼻竇開口(2) 正常的黏液纖毛功能and (3) 正常的全身性與局部免疫防禦功能。正常鼻竇內上皮細胞的纖毛運動功能乃是要將上層的黏液有次序的往鼻竇鼻腔開口傳送至鼻腔內。 

鼻鼻竇炎(Rhinosinusitis)定義 

鼻竇炎與鼻炎由於經常同時存在於大多數病人身上，所以正確的病名應該統稱之為鼻鼻竇炎(Rhinosinusitis) ，簡稱鼻竇炎。鼻竇炎的臨床症狀常常與過敏性鼻炎的臨床症狀重疊。 

急性鼻竇炎 

急性鼻竇炎包括急性病毒性鼻竇炎與急性細菌性鼻竇炎。 

急性細菌性鼻竇炎的臨床症狀與嚴重度 

急性細菌性鼻竇炎的臨床症狀包下列四項： 

• P：顏面疼痛。 
• O：鼻塞。 
• D：膿鼻涕或鼻涕倒流。 
• S：嗅覺減少或缺乏。 

急性細菌性鼻竇炎的嚴重度分為下列四個程度： 

• 無。 
• 輕度：偶爾出現局限性症狀。 
• 中度：持續症狀出現但可以忍受。 
• 重度：症狀無法忍受且可能干擾活動或睡眠。 

急性細菌性鼻竇炎診斷 

急性細菌性鼻竇炎診斷須具備上述PODS四症狀中有兩個或以上症狀出現，其中必須包括O或D至少一個症狀。 

同時存在下列三項之一： 

• 鼻竇炎症狀持續超過七天沒有改善。 
• 同樣鼻竇炎症狀五至七天後又惡化。 
• 膿黃鼻涕持續三至四天合併高燒。 

急性細菌性鼻竇炎診斷主要是根據病史與理學檢查：並不須有鼻竇抽吸與常規鼻腔細菌培養。對於沒有合併症的急性細菌性鼻竇炎也不須要進一步影像學檢查。 

對於輕至中度急性細菌性鼻竇炎噴鼻式類固醇單一療法是十分有效的治療。 

急性細菌性鼻竇炎的微生物檢驗 

主要致病菌為肺炎雙球菌與流行性嗜血桿菌。較少見的致病菌為Moraxella catarhallis與金黃色葡萄球菌。M catarrhalis不常見於成人病患，但是卻見於約 25% 的孩童病患。厭氧性細菌感染主要見於與牙齒有關的感染。 

急性細菌性鼻竇炎病人抗生素治療的角色 

治療目標乃是要經由下列機轉緩解急性細菌性鼻竇炎病人的症狀: 

• 控制感染。 
• 減少組織水腫。 
• 解除鼻竇開口阻塞來引流鼻竇內膿瘍。 

抗生素治療可能理論上可以加速急性細菌性鼻竇炎症狀的緩解。但是就整體研究結果而言，不管有無給予抗生素治療，急性細菌性鼻竇炎症狀的緩解率並無不同。 

所以抗生素治療急性細菌性鼻竇炎只考慮在下列情況下： 

• 病人有有重度鼻竇炎症狀或存在合併症。 
• 病人的生活品質與工作能力受到影響。 

緩解急性細菌性鼻竇炎症狀的輔助療法 

下列輔助療法可以用來緩解急性細菌性鼻竇炎症狀 

• 局部噴鼻式類固醇。 
• 止痛劑 (普拿疼或非類固醇抗發炎藥) 。 

• 口服抗鼻充血劑。 
• 局部噴鼻式抗鼻充血劑。 
• 生理食鹽水鼻腔沖洗. 。 

慢性鼻竇炎 

慢性鼻竇炎是一種原因不明的慢性發炎疾病。 

慢性鼻竇炎的相關生理病理學表現包括下列： 

• 細菌群聚定殖。 
• 細菌形成生物膜。 
• 有嗜酸性白血球,嗜中性白血球與淋巴球浸潤。 
• 多種第二型幫助型T細胞相關激素濃度增加。 
• 組織重塑 (上皮細胞改變，增加細胞外間質蛋白、生長激素與促纖維化細胞激素)。 

• 異位性體質決定過敏性與非過敏性的區分。 

形成慢性鼻竇炎的相關因素 

多種環境與生理因素能促成慢性鼻竇炎或與慢性鼻竇炎有相關： 

• 過敏性鼻炎。 
• 氣喘。 
• 纖毛功能失調。 
• 免疫能力失調。 
• 阿斯匹靈惡化性呼吸道疾病。 

• 黏液纖毛功能異常。 
• 鼻竇鼻腔開口阻塞。 
• 囊狀纖維化 

慢性鼻竇炎的臨床症狀與嚴重度 

慢性鼻竇炎的臨床症狀包下列五項： 

• C：顏面充血腫脹。 
• P：顏面疼痛。 

• O：鼻塞。 
• D：膿鼻涕或鼻涕倒流(也可以非膿黃鼻涕) 。 
• S：嗅覺減少或缺乏。 

慢性鼻竇炎的嚴重度分為下列四個程度： 

• 無。 
• 輕度：偶爾出現局限性症狀。 
• 中度：持續症狀出現但可以忍受。 
• 重度：症狀無法忍受且可能干擾活動或睡眠。 

慢性鼻竇炎診斷 

須具備有兩個或以上症狀出現且症狀持續八至十二週;加上有鼻竇或鼻腔黏膜發炎證據。同時還必須要經由至少有一項內視鏡或電腦斷層的客觀檢查發現證實。 

慢性鼻竇炎的分類 

慢性鼻竇炎根據有無鼻息肉又可分為兩種：慢性鼻竇炎合併鼻息肉與慢性鼻竇炎無合併鼻息肉。 

慢性鼻竇炎的細菌學檢查 

慢性鼻竇炎的細菌學檢查與急性細菌性鼻竇炎的細菌學檢查不同且定位不明： 

• 主要致病菌包括金黃色葡萄球菌、腸內菌與綠膿桿菌。 
• 較少見的致病菌為肺炎雙球菌、流行性嗜血桿菌、乙群溶血性鏈球菌以及凝固酵素陰性的葡萄球菌。 

慢性鼻竇炎無合併鼻息肉的處置 

慢性鼻竇炎無合併鼻息肉的處置包括下列： 

• 噴鼻式類固醇。 
• 抗生素(如Augmentin) 。 
• 考慮短期口服類固醇。 

• 考慮生理食鹽水鼻腔沖洗。 

若經過抗生素治療四週後臨床症狀改善，則繼續使用噴鼻式類固醇以及繼續考慮使用生理食鹽水進行鼻腔沖洗。若經過抗生素治療四週後臨床症狀沒有改善，則轉給外科進行手術評估。 

慢性鼻竇炎合併鼻息肉的處置 

慢性鼻竇炎合併鼻息肉的處置包括下列： 

• 噴鼻式類固醇。 
• 短期口服類固醇。 
• 如有感染現象(膿黃鼻涕或疼痛)，再考慮使用抗生素(如Augmentin) 。 

• 考慮白三烯調節劑(如Singulair) 。 
• 懷疑過敏進行過敏原測試。 

二至四個月後再評估，若臨床症狀持續改善，則繼續使用噴鼻式類固醇以及繼續考慮使用生理食鹽水進行鼻腔沖洗。若二至四個月後再評估，臨床症狀持續存在或反覆發生，則轉給外科進一步處置。 

慢性鼻竇炎的一般處置原則 

慢性鼻竇炎的一般處置原則須確定找出慢性鼻竇炎的誘發與促成因素。 

慢性鼻竇炎的初始治療 

慢性鼻竇炎的初始治療，在非重度症狀與沒有合併症的情況下，是以內科治療為主。其原則如下： 

• 慢性鼻竇炎無合併鼻息肉的處置：噴鼻式或口服類固醇以及口服抗生素。 
• 慢性鼻竇炎合併鼻息肉的處置：噴鼻式類固醇以及短期口服類固醇;只有在有感染症狀(膿黃鼻涕或疼痛)存在下才同時使用抗生素(如Augmentin) 。 

慢性鼻竇炎的輔助療法 

輔助療法對慢性鼻竇炎的症狀改善有益： 

• 慢性鼻竇炎最有前後一致文獻確定的輔助療法為：生理食鹽水鼻腔沖洗。 
• 慢性鼻竇炎有部份文獻確定的輔助療法則包括下列藥物：化痰藥、抗組織胺以及白三烯調節劑(如Singulair)。 

預防慢性鼻竇炎的急性惡化　 

預防的目的為要防止慢性鼻竇炎的再次急性惡化。其處置方法如下： 

• 避免促成過敏發作的誘發因素。須確定找出居家與工作環境的過敏誘發因素並避免之。 

• 適當且正確的洗手衛生。 
• 避免吸煙與二手煙。 
• 進行生理食鹽水鼻腔沖洗。