皰疹性濕疹

皰疹性濕疹 

台中市永清小兒科診所 賴永清 醫師  
馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科 徐世達主任 

　　 皰疹性濕疹通常是因為第一型單純型皰疹病毒原發性或 次發性感染有異位性皮膚炎的病人所造成。但它也有可能發生於病人其具有天皰瘡、達理埃氏病、脂漏性皮膚炎、Wiskott-Aldrich症候群、Sezary症候群、燒傷、曬傷或其它造成上皮屏障被破壞的情形。這些病人無法局限單純型皰疹病毒感染故易發展成全身性感染。然而皮膚免疫功能不正常所扮演的角色仍未知。在我們的病人中非常年幼的孩童佔絕大多數可能反映了原發性的單純型皰疹病毒感染其年齡相關的敏感性。在異位性皮膚炎的病人，皰疹性濕疹被認為和原發性單純型皰疹病毒感染同時發生，最常見於小孩童(2-4歲)且較少見於年紀大一點的青少年。在大多數的案例皰疹性濕疹由親密接觸導致的異體接種得到感染，童年時通常是父母而長大後則由”最好的朋友” 或親戚 感染唇皰疹後傳染給病童。在我們的報告中有三個病人其父母有唇皰疹(3/8)，警告那些照顧異位性皮膚炎孩童的父母或其他親戚，唇皰疹可能傳給他們的小孩所造成的潛在性危險是重要的。 
 
　　 皰疹性濕疹呈現出一種在濕疹處急性的水皰發疹。其特徵有高燒、疲憊、許多的皮膚水皰、一種”毒性的”臨床呈現、甚至有時病毒在內臟擴散而導致死亡。先一群具特徵性的凹陷型水皰疹出現超過3-4天後，轉變為膿皰，最後結痂。此發疹通常會散播至正常皮膚。其嚴重程度可分局部型、輕微型、散播型、甚至死亡。伴隨次發性的細菌感染及敗血病可導致嚴重的結果。 
 
　　偶爾皰疹性濕疹會被誤診為原有皮膚病的惡化或次發性的膿痂疹。像這樣的大部份案例其病害仍維持在異位性皮膚炎的局部區域。圓型中央有孔的潰瘍(中央凹陷)可能是唯一的特殊表徵。在這樣的情形下若於受影響的區域持續地使用局部類固醇可能會增加皰疹病毒在皮膚上的散播，且導致更嚴重的疾病。是否這個擴散的傾向單純地和受傷的上皮層棉狀皮膚炎)或已知於中度至重度異位性皮膚炎病人其細胞調節免疫受到抑制(T細胞致效者機轉缺陷)有關仍舊未知。  
 
　　異位性皮膚炎免疫上的特徵如下：對多重過敏原直接的皮膚測試反應度增加; 免疫球蛋白IgE增加;嗜鹼白血球自發性的組織氨釋放增加;增加表現CD23單核細胞;減少CD8抑制者/細胞毒性的數目及功能;伴隨GM-CSF，PGE2，及IL-10分泌增加的巨噬細胞慢性活化;分泌IL-4及IL-5的類TH2細胞增加;分泌INF-γ的類TH1細胞數目減少;細胞調節疫功能不全;及皮膚易受病毒、細菌、黴菌感染。 
 
㙉　 典型皰疹性濕疹不易被誤診，然而，去考慮任何聚集性的水皰或如果有濕疹明顯急性惡化且對傳統治療沒有反應者為皰疹感染。我們應對此疾病保持高度的警戒，尤其是有急性、嚴重的皮膚病害的異位性皮膚炎病患其快速且準確診斷治療，為以抗病毒劑開始治療的關鍵。 中和抗體在原發性感染發作時是不存在的，在感染期間其出現於血清中。 
 
　　Wheeler等人假設血清中和病毒的能力負責疾病的痊癒或至少防止感染的擴散。因為在復發的病患其中和抗體的量仍保持上升，此提供了一項解釋即復發的病患症狀較原發性皰疹性濕疹輕微，期間較短且死亡率較低。在我們的報告中有一人於二年內復發二次。  
 
　　最近有一些技術可用來診斷單純型皰疹病毒：病毒培養、電子顯微鏡、免疫螢光法、免疫過氧化酉每、原位雜交、聚合酉每連鎖反應、及Tzanck抹片(表2)。單純型皰疹病毒IgM及IgG抗體對於實驗室診斷單純型皰疹病毒只有一點點診斷價值，只有Tzanck抹片在醫生的辦公室裏可輕易取得且可在4-5分鐘內完成。一個適當的病灶應將其頂部除去且拭去液體，然後溫柔地用15號刀片刮去底部，再將其輕輕地碰觸玻片上的多個點。風乾此抹片後，以Toluidine blue染色10-15秒鐘，洗過再風乾。多核的巨大細胞、汽球狀的退化或核內包容體通常有許多且易於偵測。Toluidine blue是一個比經常被提到的Papanicolou.Wright或Glemsa染料更方便的染料。使用螢光或乾燥標示的抗體於染色的抹片上之快速診斷檢驗具有90%以上的可信度。單純型皰疹病毒的病毒培養是診斷的黃金標準，但須要至少24小時。利用聚合酉每連鎖反應技術的分子診斷法可在少於24小時內完成，但並不普遍。  
 
　　皰疹性濕疹發生最頻繁的併發症包括脫水、與廣泛病灶相關的低血鉀症、及金黃色葡萄球菌，鏈球菌或綠膿桿菌的次發性感染。令人驚訝的，眼部受到感染很少導致嚴重的角膜炎。在我們的案例，有4個病人有眼部感染(眼瞼炎或表層的角膜炎)但全都完全康復。 
 
　　對於異位性皮膚炎孩童的皰疹性濕疹的治療包含vidarabine和acyclovior。雖然前者已被成功地用於皰疹性濕疹，如今後者被列為治療上的選擇，因為較少的副作和較大抗病毒活性。當在開始發疹時投予Acyclovior可縮短病程，且其已證實在新生兒或免疫功能受抑制的病人具保命效果。  
 
　　在擴散型的案例，acyclovior最好以5-10毫克/公斤/天/8小時 的劑量靜脈投予，口服治療也有效(20-30毫克/公斤/天)，但可能無法於腸道吸收良好。其建議的療程為5-10天。在治療結束後的一個禮拜內可能會有較小的復發，但這並不需要第二次的治療。然而局部或全身性的抗病毒劑可防止單純型皰疹的復發，若事先投予更可防止病毒感染鄰近的皮膚，家人或玩伴。若病人有次數頻繁的嚴重復發，則應考慮以acyclovior預防治療6個月。為了防止併發症，很多人建議當有表徵顯示次發性感染或眼部感染時，即給予口服/全身性的抗葡萄球菌的抗生素及局部的眼部抗病毒治療。其它的措施包括停止異位性皮膚炎病患的類固醇使用，改善體液流失及電解質不平衡的情形，體溫調節，以及如果必要的話適當的局部使用止癢劑。 
 
　　為了預防，異位性皮膚炎病患應避免和有活性皰疹病害的病人接觸(唇皰疹或皰疹膿性指頭炎)。患有唇皰疹的父母應告知其對於異位性皮膚炎病童的危險性且父母應接受適當的治療。患有有活性皰疹膿性指頭炎的醫護人員不應直接照顧異位性皮膚炎的病人。