硬皮症

羅佳怡醫師/徐世達醫師 台北馬偕紀念醫院 小兒過敏免疫科 

　　幼年硬皮症在孩童時期是一種極罕見的疾病，局部型硬皮症孩童較全身系統型硬皮症孩童為多。自西元1993年至西元2009年於台北馬偕紀念醫院小兒部過敏免疫風濕科門診，我們回顧二十二位幼年型硬皮症之病童。他們皆符合美國風濕病醫學會的診斷條件或者硬皮範圍及臨床表現所診斷。記錄並探討其性別、發病年齡、診斷年齡、臨床表徵、實驗室資料、家族史、過去受傷病史、治療和預後等資料之關聯性。 

二十二位病童中，三位孩童為全身系統性，其餘十九位為局部型硬皮症。整體病童平均發病年齡為6.23歲；三位全身系統型病童發病年齡分別為3歲、5.5歲與7歲；局部型硬皮症病童的平均發病年齡為6.40歲(範圍從1.1歲至11歲)。整體病童發病至診斷的平均延遲時間為2.71年；三位全身系統型病童從4.9 年至6.2 年；局部型硬皮症病童平均延遲時間為2.30年。兩位局部型硬皮症發病前局部有受傷的病史(一位為車禍另一位為擦傷)。一位局部型硬皮症女孩的阿姨有類風濕性關節炎。其餘21位病童都沒有風濕疾病的家族史。 

三位全身系統型病童中，兩位為廣泛性全身系統型硬皮症，另一位為局部性全身系統型硬皮症。十九位病童為局部型硬皮症中，五位為plaque morphea，四位為linear morhea，五位為plaque 與 linear morphea混合型，其餘五位為general morphea。四位病童為軍刀型硬皮症(en coup de sabre)。 

二十二位病童各有不同臨床表現(table1)。所有二十二位病人皆有皮膚緊繃變硬的情形，其中十位有攣縮的現象(table2)。在局部型硬皮症的病童中，皮膚與肌肉骨骼是最常被影響的系統。指端硬化於三位全身系統型與六位局部型硬皮症的病童身上可見。雷諾氏現象合併指尖點狀凹陷於三位全身系統型硬皮症皆可見，其中一位女孩右手食指還有溶骨性的病灶。兩位全身系統型硬皮症病童有頭痛的現象。一位全身系統型硬皮症女孩一開始因蛋白尿被診斷為不明原因的腎病症候群。十六位病童被安排了肺功能檢查，其中兩位全身系統型病童有輕微的限制型肺病變。五位病人被安排了上消化道攝影，皆無不正常。四位局部型硬皮症病童有做皮膚切片顯示真皮層膠原纖維束增厚，合併皮膚附屬器或腺體萎縮與淋巴細胞浸潤增多，皆符合硬皮症的病理變化。 

十五位孩童其血清抗核抗體為陽性，濃度為40倍至1024倍不等，於免疫螢光染色下，七位為斑點狀分布，四位為均勻分布，兩位為核仁型分布，兩位為均勻至斑點狀分布。血清抗硬皮症抗體(anti-Scl-70 antibodies)有一位全身系統型女孩為陽性。血清抗雙股核酸抗體(anti-ds-DNA antibodies)皆為陰性。血清類風濕因子有兩位孩童有上升情形(一位全身系統型女孩；另一位為局部型硬皮症女孩，她的阿姨診斷為類風濕性關節炎)。 

二十一位病童接受D-penicillamine口服治療，合併或未合併口服類固醇與口服殺除癌定(methotrexate)治療，僅有一位局部型硬皮症男孩接受局部類固醇治療。孩童皆有明顯皮膚軟化之改善。追蹤這十九位局部型硬皮症孩童，目前沒有一位轉變為全身系統性硬皮症之病患。 幼年型硬皮症多以局部型硬皮症形式存在。雖然可能不會痊癒，但是局部型硬皮症並不會轉變為全身系統型硬皮症。 

Table 1 

Patient	Sex	Symptoms and signs	ANA/ Anti-Scl70 Ab	RF	Trauma history/Family history	Prednisolone/ D-Penicillamine/ Methotrexate
1^	M	6y/o,Generalized morphea, Raynaud’s phenomenon*, Digital pitting, Telangiectasia, Headache, Edema, Muscle weakness	640X(H)/-	–	-/-	+/+/+
2^	F	9y/o, Generalized morphea, Raynaud’s phenomenon, Digital pitting, Acro-osteolysis, Proteinuria*, Headache	640X(S)/-	+	-/-	+/+/+
3^^	F	6y/o, Plaque morphea over chest*, muscle pain	40X(S/H)/-	–	-/-	-/+/-
4^^	M	6y/o, Plaque morphea*, General morphea, Sclerodactyly, Contracture, Myofibroma	160X(S)/-	–	-/-	-/+/-
5^^	F	12y/o, Plaque and linear morphea*, Sclerodactyly, Contracture	160X(S)/-	–	+/-	-/+/-
6^^	F	8y/o Plaque and linear morphea*, General morphea, Sclerodactyly, Joint complaints	640X(S)/-	–	-/-	+/+/+
7^^	F	10y/o, Plaque and linear morphea *, Sclerodactyly, Contracture of right little finger	640X(H)/-	+	+/+ (aunt: RA)	-/+/-
8^^	F	9y/o, Plaque and linear morphea*, Sclerodactyly, (En coup de sabre)	160X(S)/-	–	-/-	+/+/-
9 ^^	M	12y/o, general morphea, Shining skin and ankylosis over multiple small joints of hands* Sclerodactyly, Contracture	-/-	–	-/-	+/+/-
10^^	M	9y/o, Plaque morphea*	40X(S/H)/-	–	-/-	+/+/-
11^^	F	7y/o, Plaque morphea*	<1:40X/-	–	-/-	+/+/-
12^	F	12 y/o, Plaque morphea, Sclerodactyly, Raynaud’s phenomenon*, Digital pitting*,	10240X (H)/+	–	-/-	-/+/-
13^^	F	13 y/o, linear morphea*, En coup de sabre	320X (N)/-	–	-/-	+/+/-
14^^	M	13 y/o, Plaque morphea*, Contracture, Muscle atrophy	<1:40X/-	–	-/-	+/+/-
15^^	F	1.2 y/o, linear morphea*, En coup de sabre	40X(S)/-	–	-/-	-/-/-
16^^	F	9y/o, Plaque morphea*	-/-	–	-/-	-/+/-
17^^	F	13 y/o, linear morphea*, En coup de sabre	320X (H)/-	–	-/-	+/+/-
18^^	F	16y/o, linear morphea*, En coup de sabre	-/-	–	-/-	+/+/+
19^^	F	3y/o, general morphea*, right dorsal ankle, knee and abdomen	1:320 (N)/-	?	-/-	+/+/+
20^^	F	6 y/o, Plaque and Linear morphea* right thigh and right dorsal foot	2560X (S)/-	–	-/-	+/+/+
21^^	M	4 y/o, Plauqes and Linear morphea*, left face	-/-	–	-/-	+/+/+
22^^	M	8y/o, general morphea*, left upper shoulder, back till bottuck	-/-	–	-/-	+/+/+

*Initial manifestation 
^ Group 1: systemic scleroderma 
^^ Group 2: localized scleroderma 
ANA=Antinuclear antibodies, normal range (<1:40x)  
RF=Rheumatoid factors, normal range (<20 IU/mL) 
RA=Rheumatic arthritis  
(S): Speckled pattern  
(H): Homogenous pattern 
(N): Nucleolar pattern  
(S/H): Speckled-to-homogenous pattern 

Table 2 

Organ System	Present/Examined
Skin   　　Subcutaneous calcification   　　Digital Pitting   　　Telangiectasias   　　Pigmentation	0/22   3/22   2/22   22/22
Digital arteries (Raynaud’s phenomenon)	3/22
Musculoskeletal  　　Arthralgia   　　Contractures  　　Muscle weakness   　　Muscle atrophy	4/22   10/22  5/22   22/22
Nervous system   　　Headache   　　Numbness of extremities	2/21  2/21
Gastrointestinal tract   　　 Abnormal esophageal motility	0/5
Lung  　　 Abnormal diffusion	2/16
Heart   　　Cardiomegaly   　　ECG abnormalities	0/8   1/5
Kidney   　　 Proteinuria   　　 Impaired renal function	1/10   0/10