腸道蛋白流失症與繼發性免疫不全症

道蛋白流失症與繼發性免疫不全症 

馬偕醫院小兒過敏免疫科 謝清瑋醫師 
馬偕醫院小兒過敏免疫科 徐世達主任 

病例報告 
  到院時小男孩八個月大,他的主訴是於四個月大時有嘔吐腹瀉的情形,經外院治療後症狀仍舊持續,並且有體重增加緩慢的現象(0.6 kg in 4 months)。住院後的理學檢查發現有臉部上下肢對稱性水腫,體重為6.8公斤(<3rdpercentile)。實驗室檢查方面白蛋白有下降的現象( Albumin:2.4 gm/dl)。免疫學檢查顯示IgG 115 mg/dl, IgA 54 mg/dl, IgM 38 mg/dl, IgE 54 mg/dl, CD3 27.5%, CD4 15.7%, CD8 9%, CD19 49.4%, CD57 2.1%, CH50 31.8, Active T cell 6.5%,其他的免疫球蛋白值則在正常範圍。尿液檢查正常沒有蛋白尿的情形。血液學檢查則發現淋巴球減少( ALC: 893/cumm)。影像學檢查方面:腹部超音波發現臟器轉位,小腸攝影顯示臟器轉位和腸道旋轉不良,心臟超音波並沒有鬱血性心衰竭或束縮性心包膜炎。隨意取樣之糞便檢體中, α-1-antitrypsin 的濃度( mg/g stool) 高達21.86 mg/g stool,遠超過正常值2.975 mg/g stool。顯示腸胃道有不正常的蛋白質流失,經過一系列的保守性療法,包括:止瀉劑、白蛋白輸液、富含中鏈三酸甘油脂的配方食物,臨床狀仍沒有明顯改善,因此決定開刀,術中發現腸道旋轉不良和腸扭結,並有一個巨大的淋巴血管瘤。這些異常以 Ladd’s procedure 矯正,在術後的追蹤發現白蛋白值和α-1-antitrypsin 的濃度逐漸恢復正常,水腫慢慢消失,體重也穩定增加;在次發性免疫不全症方面,給予靜脈注射丙種免疫球蛋白( 400 mg/kg/month) 連續三個月,直到IgG值可維持正常值以上,目前為止小男孩已經兩歲大且體重增加良好。 
 
討論 
  因腸胃道,或非腸胃道的疾病,使血漿內蛋白質,從腸道粘膜漏出體外,稱為「腸道蛋白流失症」。它可由下列機轉造成蛋白質流失: 
 
一 黏膜病變: 
  腸道粘膜表皮細胞減少或受傷,使得黏膜對蛋白質通透性增加。 
 
二 黏膜損傷及潰瘍 
  蛋白質直接從潰瘍的黏膜中漏出來。 
 
三淋巴管阻塞 
  先天性的淋巴管病變,或繼發性疾病,導致胸管阻塞,小腸絨毛中心的淋巴管壓力上升和管壁變薄,使得淋巴液蛋白質及淋巴細胞漏出來。 
 
臨床症狀 
  幾乎所有「腸道蛋白流失症」的病人被發現的第一個症狀就是水腫。白蛋白低下的病人,常出現對稱性下肢水腫,全身性水腫較少見。而淋巴管擴張的病人較易出現上肢、臉部、或是單側性水腫。 
 
  不少病人會發生脂肪,及碳水化合物的吸收不良,脂溶性維生素缺乏及腹瀉的現象。另外,也有人出現乳糜胸、腹水、肺部積液等情形。 
 
  免疫球蛋白,或淋巴球流失的病人,一般並不會出現重大致命性感染,只有在少數人身上發生反覆性的感染,這可能是因為儘管免疫球蛋白濃度很低,但是抗體的合成常是正常,或加快的。 
 
診斷方法 
  早期學者,利用不同放射物來標定體內的蛋白質,以偵測糞便排出蛋白質的量。但理想的放射標定蛋白質最好能1.不改變其原來的生物本質;2.可以被分泌到腸胃道中,並容易在糞便中偵測到;3.不被消化液溶解吸收或破壞;4.對人體無害且價格便宜。 
 
  然而,碘131-白蛋白、碘131-聚合物、鉻51(Cr)-白蛋白、及傳遞鐵蛋白等都曾經被使用過,但並沒有一個符合上述條件。最近有人將鈦99m-白蛋白,注入靜脈中,利用連續攝影,來偵測腸內蛋白質流失,並可得知蛋白質流失之位置。此法雖然簡單,但因需暴露於輻射中,故在小兒科的使用仍然有限。 
 
檢查糞中α-1-antitrypsin 的濃度 
  1977年後,Crossly Elliott等人,利用免疫滲透法,隨機測量「腸道蛋白流失症」的成人和孩童之糞便中的α-1-antitrypsin值,並以鉻51(Cr)-白蛋白來比較,結果發現:「腸道蛋白流失症」者糞便中的α-1-antitrypsin值是常人的十倍,且和糞便中鉻51(Cr)-白蛋白的量成線性正比。 
 
  α-1-antitrypsin是一種醣蛋白,在肝臟合成,分子量約50000道耳吞,與白蛋白類似,佔血漿中所有蛋白質量的4%。α-1-antitrypsin的特點,正好符合小兒科理想偵測物的標準。目前我們採取檢查隨意取樣之糞便檢體中, α-1-antitrypsin 的濃度( mg/g stool) 若大於正常值兩倍,表示有腸道蛋白質流失的現象,此法簡單方便,可用來追蹤疾病活動度及對治療的反應。 
 
相關疾病與治療方式 
  很多原因都會引起腸道蛋白流失症,它包括了(1)從腸道淋巴液流失:a.原發性小腸淋巴管擴張症,b.繼發性小腸淋巴管擴張症:如起因於鬱血性心衰竭、束縮性心包膜炎、腸道旋轉不良、或腫瘤等;(2)從不正常或發炎的黏膜表皮流失,如起因於感染性腸炎( 細菌性或寄生蟲), 或非感染性腸炎( 嗜伊紅胃腸炎、牛奶蛋白過敏、或潰瘍性大腸炎等)。 
 
  治療方式則必須取決於疾病本身,給予適當的內科或外科療法。本案是一腸道旋轉不良合併腸扭結,所引起之腸道蛋白流失症。在開刀矯正後臨床追蹤上,不管是體重、血液學,或糞便檢查都令人滿意的答案。 
 
腸道蛋白流失症與繼發性免疫不全症 
  淋巴球低下症(lymphocyopenia)通常是腸道淋巴管阻塞的指標。是富含淋巴球的淋巴液於壓力升高的腸道淋巴管中漏出,一般正常人的淋巴球值為2500±600/mm3,而病患的淋巴球值為710±340/ mm3。 
 
  由於血漿中所有蛋白質都會由腸道中流失,免疫球蛋白中,受影響的順序依次為IgG、 IgM、 IgA、 IgE,這是因為IgG的半衰期最長,合成速率最慢,所以一般腸道蛋白流失症病患,可發現IgG值明顯降低,而其他的免疫球蛋白值可能正常。 
 
  靜脈注射丙種免疫球蛋白,通常是治療原發性免疫不全症的方法劑量是0.35~0.5gm/kg/month。但是,在一些繼發性免疫不全症患者,也有很好的效果。使用條件列舉如下: 
(1)嚴重的免疫球蛋白缺乏 ( IgG < 250 mg/dl ) 
(2)對於疫苗抗原的抗體產生反應不佳 
(3)反覆性的細菌或病毒感染 
在我們病人身上,IgG值明顯偏低,且臨床上常有反覆性的感染,在開刀和靜脈注射丙種免疫球蛋白三個月後,他的IgG值都可維持正常範圍。 

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