視神經脊髓炎(neuromyelitis optica)

馬偕小兒過敏免疫科 羅佳怡醫師/徐世達主任 

病例報告: 

  病例為十一歲大的女孩,過去在六歲時感染水痘後喪失視力,幾近全盲。當時在南部某家醫院懷疑因水痘引起的視神經炎,腦部電腦斷層掃描與腦部核磁共振皆為正常,視覺誘發電位兩側都有延長的情形,腦波在右大腦半球有不正常放電,住院使用類固醇治療之後情況穩定,轉診至北部醫學中心做追蹤。半年後腦部核磁共振發現兩側視神經有不正常的信號,視覺誘發電位兩側依舊有延長的情形,病人接受Piracetam與Pentoxifylline (Trental)治療,並持續追蹤,情況穩定。 直到病人十歲大的時候,因頭痛、下半身肢體無力、大便失禁,又住院接受檢查與治療。因病人自六歲起視力幾乎全部喪失,加上這一次出現的症狀,懷疑罹患了視神經脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO),脊髓核磁共振有廣泛性脊髓炎的變化,國外檢查發現AQP-4 Ab陽性,為視神經脊髓炎所特有。病人在住院中又出現了蝴蝶斑(malar rash),畏光,抗核抗體(ANA)陽性,抗Sm抗體陽性。符合紅斑性狼瘡的診斷。至此病人同時符合視神經脊髓炎與紅斑性狼瘡(systemic lupus erythematosus)的診斷,出院後規則接受追蹤與治療。 

討論: 

  視神經脊髓炎是一個不常見的神經疾患,以視神經炎與脊髓炎同時發生來作表現。又被稱為Devic’s 症候群或 Devic’s 疾病。Devic’s疾病可以是一個單相(monophasic)的,或是緩解後再復發(relapsing-remitting)的疾病。NMO-IgG antibody為其特有的血清學標誌。這是第一個被找出血清學標誌的發炎性去髓鞘疾病。 Devic’s 疾病可以因ADEM(急性散播性腦脊髓炎acute disseminated encephalomyelitis)、自體免疫疾病(如紅斑性狼瘡SLE)、多發性硬化症(Multiple sclerosis)、或病毒感染所引起。患有Devic’s 疾病的病患也可能同時存在著自體免疫疾病。急性的脊髓傷害呈現廣泛性的水腫,灰質與白質都充斥著巨噬細胞,髓鞘質與體軸皆有脫失的情形。慢性變化脊髓會有萎縮與壞死發生。近年來發現的血清學標誌NMO-IgG,在診斷此疾病有73%的敏感性,與91%的特異性。NMO-IgG的抗原既非髓鞘質(myelin)也非體軸(axon),而是血腦障壁上星型細胞腳突的蛋白質組成物,aquaporin-4 water channel。 

  病人年紀從1歲至73歲都有被報導過。單相的Devic’s 症候群發病年齡平均為27歲、男性居多,復發型(relapsing NMO)發病年紀較晚約43歲、女性居多。三分之一的病人在神經學症狀開始前曾經得到感染,絕大多數的感染只是上呼吸道感染、流行性感冒、腸胃炎。最常見特異性的感染有水痘以及結核病。少數病人有家族遺傳傾向。日本以及遠東地區的人種有較高的盛行率 

  一開始的症狀包含頭痛、噁心、失眠、肌肉無力或發燒,數天或數周後相繼產生視神經炎與脊髓炎的症狀。80%的病人有雙側性的視神經炎。神經學的缺失臨床上差異性很大,因此每個病例恢復情形也相去甚遠。單相型占35%,而復發型占了65%。大多數復發型的病人會有階梯式殘障出現,1/3會死於呼吸衰竭。死亡率增高的因子包含了 : 同時存在自體免疫疾病、在復發之間有較好的恢復情形、前兩年有較高的發作次數。復發型的病人常合併有自體免疫疾病,最常見的就是紅斑性狼瘡。這些病人紅血球沉降速率會升高,會出現自體免疫抗體包括 抗核抗體、抗dsDNA抗體以及 抗磷酸酯質抗體(antiphospholipid)。強直性痙攣與下肢疼痛是脊髓受傷害的常見表現,病人若出現眼球震顫、眼肌麻痺或眩暈等症狀,常是腦幹受到影響。 

  診斷方面,影像學檢查是必須的,要排除結構性以及腫瘤壓迫的問題。腦部核磁共振急性期可能會出現視神經或視神經交叉腫大、或是T2加權像信號增強。 脊髓核磁共振出現水腫、信號加強至少會有三處以上。實驗室檢查1/3的病人紅血球沉降速率會升高,1/2病人抗核抗體會陽性,也可能出現其他自體免疫抗體(如thyroperoxidase抗體)。要排除梅毒、萊姆病、HIV感染,必要時要做這些疾病相關的血清學檢查。胸部X光幫忙排除肺結核。脊髓液檢查是必需的,若懷疑有感染的可能需要重複檢查。脊髓液檢查有淋巴細胞增多的情形,常大於100個細胞,嗜中性球為主。蛋白質濃度在脊髓液裡會非常高,常高於100 mg/dL。免疫力低下的病人,懷疑有病毒感染時,脊髓液的病毒血清檢查是重要的,特別是?疹病毒(HSV types 1 與 2病毒、 VZV病毒、 EBV病毒、 與 CMV病毒)。 

  在Devic’s 症候群急性期類固醇是有角色的(如靜脈注射methylprednisolone )。若靜脈注射methylprednisolone臨床上沒有改善,可能對血漿置換術有反應。在防止復發或是阻止繼發性的功能喪失,即使使用免疫抑制劑(immunosuppressive agents),結果也是令人失望的。目前最常使用控制病人症狀的是azathioprine 加上 prednisone。其他如mycophenolate mofetil、IVIG、與 mitoxantrone都有被報導過對部分病人有效。 Rituximab,一種humanized anti-CD20 antibody,在一個小型的研究表示有效的降低復發率,在八例病人中六例病人沒有再復發。大型的研究還在計劃的階段。 

  持性治療對於NMO病人是很重要的。這些病人要小心併發症的發生如深層靜脈栓塞、肺栓塞、尿路感染、褥瘡及攣縮。機械呼吸治療可能需要暫時或是永久的支持。單相型Devic’s 症候群病人經常同時出現或是很快的相繼出現視神經炎或是脊髓炎的症狀(間隔常小於一個月)。少數病人存在部份的功能障礙,大多數病人可以完全恢復或是遺留些許的功能障礙。之前有模糊不清的神經學症狀或是有確切的髓鞘脫失症狀病史的病人,可能預見將來的復發。這些復發型的病人發生視神經炎與脊髓炎症狀的間隔會比較久。大部分復發型(relapsing NMO)的病人病程進展都是相當侵略性的,並且會有很厲害的復發以及不好的預後。 

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