過敏性紫斑在早期使用類固醇是否可以預防腎臟疾病的產生？

馬偕醫院小兒過敏免疫科溫大慶醫師 徐世達主任 

病例： 
　　 一位8歲女童因發生雙側下肢紅疹合併有兩側踝關節疼痛的現象因此到本院小兒科急診，經診斷為過敏性紫斑，因此從急診收住院做進一步的診斷與治療。住院時尿液常規檢查並無發現尿液中有蛋白尿、白血球過多或紅血球過多的現象，血壓以及血清的腎功能指數（BUN及Cr）皆在正常值的範圍之內。住院其間我們使用靜脈注射Methylprednisolone, 經過五天的治療，病人雙側踝關節水腫疼痛與下肢皮膚上的紫斑有明顯的改善，因此住院治療五天後出院並持續服用口服Prednisolone九天（類固醇的治療用滿十四天），在三個月後於門診追蹤尿液，發現尿液內無蛋白尿、白血球過多或紅血球過多的情形。 
 
討論： 
　　 過敏性紫斑( Henoch-Schonlein Purpura) 首先在西元1802由Herbeden發現第一個病例，當初他描述了一位不明原因的血尿合併有紫斑、腹絞痛、血便與關節痛的症狀。在西元1837年Schonlein將皮膚紫斑合併有關節痛的症候群稱為” Purpura rheumatica” ，在1847年 Schonlein的學生Henoch描述了四個合併有紫斑、腹痛、血便、關節痛與晚發的出血性腎炎的病例。 
 
　　 從此給Henoch-Schonlein Purpura下了一個較完整的定義。在西元 1915年，Frank稱這樣的症候群為過敏性紫斑（Anaphylactoid purpura）。一般而言，過敏性紫斑的發生率約為十萬分之十三點五且男女生的比例約 
1.5：1。好發的季節是冬季且好發的年齡在3到1 5歲之間。在臨床症狀方面幾乎都有皮膚紫斑的症狀，約有2/3的病人會合併關節痛與腸胃道的症狀，約有10~50%的病人會合併腎臟疾病。至於說比較少見的症狀包括痙攣、陰囊水腫、胰臟炎及肺出血。 
 
在過敏性紫斑引起的腎臟炎（HSP nephritis）起始症狀方面: 
 
血尿與蛋白尿佔5 0％。 
合併腎炎(Nephritic) 與腎病（Nephrotic）症候群佔2 9％。 
腎病症候群(Nephrotic syndrome) 佔13％。 
急性腎炎症候群(Acute nephritic syndrome) 佔8％。 
 
　　 在1 9 9 2年英國的Goldstein等人收集7 8個因過敏性紫斑所引起腎臟炎（HSP nephritis）的孩童經過2 0年的追蹤發現大約有2 0％的病人在20年後會發生慢性腎衰竭的情形。至於哪些病人最後易得到慢性腎衰竭？經過分析後發現： 
 
1 . 起始症狀以血尿或輕微蛋白尿表現的只有不到5％會進展成慢性腎衰竭。 
2 . 起始症狀單純以重度蛋白尿表現的有15％會造成慢性腎衰竭。 
3. 起始症狀以腎病症候群表現的有40%會造成慢性腎衰竭。 
4 起始症狀以合併腎病症候群與腎炎症候群表現的的有50％會造成慢性腎衰竭。 
　　　 
　　　在HSP nephritis的致病機轉上主要是因為血液中的IgA immune complex 沈積在腎絲球內所造成的結果。至於IgA immune complex為何會大量存在於血液內主要與HSP nephritis病人的IgA的合成增加且肝細胞內的IgA receptor無法清除不正常的IgA有關。在治療HSP nephritis方面主要還是利用免疫抑制劑來治療。 
 
1. Oner等人在1995年發表利用Methylprednisolone pulse therapy靜脈注射三天、口服cyclophosphamide 6個月與口prednisolone 3個月可使12個因HSP nephritis造成RPGN病人GFR的回復正常。 
 
2. Niduat等人在1998年發表用Methylprednisolone pulse therapy靜脈注射三天可以使末期腎病的發生機率由38％降至10％。 
 
3. Ijima等人在1998年發表14個病人因HSP nephritis造成嚴重腎絲球變化的病人利用predinisone, cyclophosphamide, heparin/warfarin 及 dipyramole 來治療追蹤了7. 5年發現可以預防慢性腎衰竭的情形發生。 
　　　 
4. Foster等人在2000年發表嚴重的HSP nephritis病人若能早期使用口服prednisolone與azathioprine四星期可以防止腎絲球的慢性變化且可以改善病人的癒後。 
　　 
　　 至於HSP初期尚未病發腎臟疾病時早期使用類固醇是否可以預防HSP引發的腎臟病目前國外支持與反對的文獻共有四篇： 
 
1. Saulsbury等人在1993年回顧了50個HSP且初期無nephritis的病人發現使用類固醇與未使用類固醇的病人發生nephritis的機率都為20％，因此Saulsbury等人認為類固醇無法預防HSP nephritis的發生。 
 
2. 1987年Buchanec等人回顧了33位HSP且初期無nephritis的病人發現使用類固醇的病人只有4.3%會進展成nephritis，而未用類固醇的病人有50％進展成nephritis。 
 
3. Mollica在1992年發表168個HSP且初期無nephritis病人，分成兩組： 
 
　　 其中84個病人使用類固醇，其他84個病人未使用類固醇；在追蹤了二至三年後發現使用類固醇的病人之後沒有併發nephropathy，而未使用類固醇的病人在二至六週後有11.9%的病人併發nephropathy。 
 
4. Kaku等人在1998年利用多變異分析研究194個HSP的病人看那些HSP的病人容易進展成HSP nephropathy，結果發現嚴重的腹部症狀、持續一個月以上的purpura以及Factor XIII activity 下降的病人之後易造成nephropathy，而使用類固醇的病人之後造成nephropathy的機會也下降許多，因此他們的結論認為HSP的病人只要是有嚴重的腹部症狀、持續一個月以上的purpura以及Factor XIII activity 下降的的risk factor應該提早用類固醇來防止腎臟病變的產生。 
 
結語： 
 
1. 總括來看, 反對早期使用類固醇的文章似乎比贊成的少，而且採用的樣本數也較少(比方 Saulsbury等人 的50個樣本數比上Mollica等人 的168個樣本數） 
　　 
2. 目前在國內HSP是否在早期需使用類固醇來預防腎臟疾病的產生還是有些爭議，但是早期使用短期類固醇病人所負擔產生副作用的風險似乎可以忽略，因為若是造成HSP引發的nephropathy可能需用到更久更多的免疫抑制劑，病人所需承受的副作用與社會所付出的醫療成本可能會更大。 
 
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