過敏性鼻炎最新診療指引2010新建議

徐世達榮譽理事長 

台灣氣喘衛教學會 

簡介遺傳性過敏病 

近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應。此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作，而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係。  

當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔、眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎，發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎，而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎。  

台灣學童過敏性鼻炎與氣喘盛行率 

近年來大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查結果顯示於民國91年比例約為百分十九。於民國96年台北市衛生局相關委託調查統計顯示氣喘在台北市國小一年級學童有高達20.34%的盛行率。  

民國91年與民國96年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到將近百分之五十(民國91年為47.8%;民國96年為49.39%)。在民國96年的調查中顯示在台北市國小一年級過敏學童對不同特異性過敏原免疫球蛋白E呈現陽性的比例為塵蟎類過敏原群92%;動物皮毛類過敏原群56%;食物類過敏原群47%;海鮮類食物過敏原群25%;黴菌類過敏原群4%;草類花粉過敏原群4%;屋塵蟎過敏原90.79%;粉塵蟎過敏原88.24%;美國嫜螂過敏原16.71%;德國嫜螂過敏原15.48%;狗毛過敏原28.95%;貓毛過敏原8.67%;天竺鼠過敏原1.47%;鴿子羽毛過敏原0.85%。 

簡介過敏性鼻炎 

    人類的鼻腔屬於上呼吸道，為人類氣道的一個重要的出入口及守門者。  它可藉由加溫、加溼、及過濾吸入空氣中的有害或可致敏的過敏原顆粒，而達到保護周邊氣道的作用。  但也就是因為此作用，使得鼻子成為遺傳性過敏性體質最容易受到傷害，累積過敏性發炎反應，並且造成過敏性臨床症狀表現的器官組織。 

過敏性鼻炎為一有鼻部症狀的疾病，它是因為暴露在過敏原之下，由免疫球蛋白E 媒介所引發之鼻黏膜炎症反應。極輕度但持續存在的過敏性炎症反應(minimum persistent inflammation)”是一個非常重要的新概念，這句話的意思就是指持續型過敏性鼻炎患者，在一年中所接觸過敏原濃度可能在不同範圍內忽高忽低，但是即使在此時沒有臨床過敏症狀發生，其鼻黏膜炎症反應仍然持續存在。  

 過敏性鼻炎的臨床症狀主要為流鼻涕、鼻塞、鼻子癢、打噴涕，這些症狀可自行或經治療後消失。這些症狀在加上典型的過敏病史(包括家族史) 、理學檢查與過敏病的實驗室檢查(包括嗜酸性白血球與IgE的總量、特異性IgE抗體、或過敏原皮膚試驗)就可確定診斷。非特異性鼻黏膜過度敏感反應，是過敏性鼻炎的重要特徵，即鼻黏膜對正常刺激反應增加，引起噴嚏、鼻黏膜充血合併分泌增加。  

  過敏性鼻炎的診斷主要是根據典型的過敏症狀與病史及家族史;特殊的理學檢查發現以及輔助性診斷性檢查(包括1.立即型過敏反應的皮膚試驗;2.血清過敏原特異性Ig E測定;3.過敏原鼻腔激發試驗;4.影像學檢查) 。 

過敏性鼻炎的最新分類如下 

間歇型持續型 

症狀發生天數症狀發生天數 

<4天/週>4天/週 

或病程<4週和病程>4週 

輕度中/重度(有下列一項或多項) 

睡眠正常不能正常睡眠 

日常活動,運動和休閒娛樂正常日常活動,運動和休閒娛樂受影響 

工作和學習正常不能正常工作或學習 

無令人困擾的症狀有令人困擾的症狀 

根據這種分類，我們可將過敏性鼻炎分為 ”輕度間歇型” 、”中/重度間歇型” 、”輕度持續型” 、和 ” 中/重度持續型”等四類，給與不同的治療建議。 

過敏性鼻炎的診斷 

過敏性鼻炎的診斷主要是根據典型的過敏症狀與病史及家族史;特殊的理學檢查發現以及輔助性診斷性檢查(包括1.立即型過敏反應的皮膚試驗;2.血清過敏原特異性Ig E測定;3.過敏原鼻腔激發試驗;4.影像學檢查) 。 

過敏性鼻炎的合併症 

過敏性鼻炎的發炎反應並不是只侷限在鼻腔，多種合併症與過敏性鼻炎有關，若能藉由早期正確的處置過敏性鼻炎才有機會大幅減少下列合併症的產生機會或嚴重度，包括1.氣喘;2.鼻竇炎和結膜炎;3.過敏性鼻炎、鼻息肉和中耳炎;4.牙齒咬合不正;5.注意力不集中與過動;6.睡眠障礙等。 

過敏性鼻炎的最新處置建議 

隨著對過敏性疾病發病機轉的了解，我們對過敏性鼻炎的治療原則是對其根本的原因加以治療。也就是說對過敏性鼻炎的治療，針對其鼻黏膜炎症反應的抗發炎療法會比針對臨床症狀治療還重要。過敏性鼻炎的治療原則包括 1.過敏性鼻炎衛教;2.避免接觸過敏原;3.藥物治療;4.特異性免疫治療;5.極少數病人須要的外科手術。 

在避免接觸過敏原方面最新2010年九月發表的ARIA過敏性鼻炎診療指引內建議分為一、預防過敏：包括不管有無過敏家族史所有嬰兒至少餵食母乳三個月;懷孕或哺乳婦女不須食用低過敏原食物;兒童與懷孕婦女完全避免環境中二手煙;嬰兒與學齡前兒童徹底且完全的居家環境塵蟎過敏原防治措施;嬰兒與學齡前兒童居家不須避免接觸寵物。二、過敏性鼻炎病人的居家環境過敏原與空氣污染防治：包括徹底且完全的居家環境塵蟎過敏原防治措施;對黴菌過敏病人居家避免接觸黴菌過敏原;對寵物過敏病人居家避免接觸貓狗有毛寵物過敏原或是大幅減少貓狗有毛寵物過敏原濃度;居家避免接觸空氣污染物(尤其是香煙尼古丁) 。 

在過敏性鼻炎的藥物治療方面隨著對過敏性疾病發病機轉的了解，我們對過敏性鼻炎的治療原則是對其根本的原因加以治療。也就是說對過敏性鼻炎的治療，針對其鼻黏膜炎症反應的抗發炎療法會比針對臨床症狀治療還重要。最新2010年九月發表的ARIA過敏性鼻炎診療指引內建議包括應該處方予第二代口服H1抗組織胺;鼻內H1抗組織胺噴劑只用於季節性過敏性鼻炎;白三烯調節劑用於季節性過敏性鼻炎與學齡前孩童持續型過敏性鼻炎;鼻內類固醇噴劑為最有效的藥物治療選擇;短期口服類固醇可用於嚴重病人其他治療效果不佳時;禁用肌肉及鼻內注射類固醇;鼻內咽達永樂噴劑可以使用但須每天多次使用會造成病人不便;鼻內抗膽鹼激導性噴劑只用於流鼻水症狀;鼻內抗充血噴劑不用於孩童，且成人不可長期規則使用;口服抗鼻充血劑必要時使用，不可長期規則使用;口服H1抗組織胺併抗鼻充血劑必要時使用，不可長期規則使用;合併過敏性結膜炎的病人可使用眼內H1抗組織胺滴劑;或眼內咽達永樂滴劑。持續型鼻炎患者需要長期維持用藥，以鼻內類固醇效果最佳。不同鼻內類固醇的選擇，主要須選用全身生體獲得率較低的第三代與第四代類固醇為主。正確噴鼻式類固醇使用方法是非常重要的，噴鼻式類固醇的使用方向須由鼻腔口朝向同側耳朵上方噴霧。尤其要確記噴嘴須要於鼻腔口不可深入鼻腔，且須向外噴向鼻甲黏膜。由於噴鼻式類固醇所噴出的粒子大小是遠大於吸入式類固醇所噴出的粒子大小，故理論上連大氣道(包括氣管)皆無法進入，故不可用來同時治療氣喘病。肌肉注射類固醇可能產生全身性副作用，而鼻內注射類固醇可能產生嚴重副作用，故通常不推薦使用。 

至於其他療法（如傳統療法、中藥治療、針灸等）目前尚缺乏科學的臨床證據，故不作任何推薦。 

結論 

目前我們建議找出病人過敏的過敏原，適當地避免之，乃是我們目前所知最有效的抗過敏發炎治療。用來治療過敏性鼻炎的藥物包括抗組織胺、血管收縮劑、咽達永樂、抗膽鹼劑、白三烯調節劑與類固醇製劑。咽達永樂、白三烯調節劑與類固醇製劑屬於抗發炎藥物，其中以類固醇的療效最佳，它同時具備預防與治療的效果。對於中/重度持續型過敏性鼻炎病人治療的首選藥物為噴霧式鼻內類固醇製劑，尤其是Fluticasone和 Mometasone。至於抗組織胺、血管收縮劑與抗膽鹼劑，則主要用於改善臨床症狀。至於極少數已避免了環境中過敏原及刺激物，並接受了適當的藥物治療，仍有持續症狀的病人，免疫治療可提供其另一種治療的選擇。過敏性鼻炎的免疫治療包括皮下免疫治療;舌下免疫治療;局部鼻黏膜免疫治療。至於外科手術只有極少數病人有須要。我們對於同時患鼻炎和氣喘病人的處置方式則有如下建議1.治療氣喘的方法遵照GINA的建議指南進行;2.將鼻炎處理好有利於改善其共存的氣喘症狀;3.預防或早期治療過敏性鼻炎有助於避免氣喘的發生或減輕下呼吸道症狀的嚴重程度。