徐世達醫師
台灣氣喘衛教學會榮譽理事長
台灣兒童過敏氣喘及免疫學會理事長
氣喘治療的目標為：藉由家人/照護者和健康照護醫師共同研擬的氣喘藥物治療策略，期能在大部份5歲(含)以下兒童中達到氣喘控制。儘管尚缺乏適用於年幼兒童氣喘控制的有效評估工具，但我們建議針對現有症狀(日間和夜間症狀、活動受限程度、需要急救藥物)和未來危險(將來可能發生急性發作)進行評估(表1)。
| 表1：在5歲(含)以下兒童中的氣喘控制等級* | |||
| 特徵 | 得到控制 (符合下列所有項目) | 部份控制 (任何一週測量 到任一種情況) | 未得到控制 (任何一週出現3種(含)以上部份控制氣喘的特徵) |
| 日間症狀：喘鳴、 咳嗽、呼吸有困難 | 無 (每週少於2次，通常僅持續以分鐘計的短暫時間，且在使用速效型支氣管擴張劑後即快速緩解) | 每週多於2次 (通常僅持續以分鐘計的短暫時間，且在使用速效型支氣管擴張劑後即快速緩解) | 每週多於2次 (通常持續數分鐘或數小時，或為復發性，但於服用速效型支氣管擴張劑後可部份或完全緩解) |
| 活動限制 | 無 (兒童具有完全的活動力， 玩耍奔跑而不受限制也沒有症狀) | 任何 (在運動、激烈玩耍或大笑之後可能會出現咳嗽、喘鳴或呼吸有困難) | 任何 (在運動、激烈玩耍或大笑之後可能會出現咳嗽、喘鳴或呼吸有困難) |
| 夜間症狀/夜間醒覺 | 無 (睡眠中無任何 夜間咳嗽的情況) | 任何 (通常在睡眠中咳嗽或 因咳嗽、喘鳴和/或呼吸 有困難而醒來) | 任何 (通常在睡眠中咳嗽或 因咳嗽、喘鳴和/或呼吸 有困難而醒來) |
| 對緩解/救援治療的需求 | 每週少於2天 | 每週多於2天 | 每週多於2天 |
| *出現任何氣喘加劇後都應立即重新檢視維持治療，確認治療適當。雖然處於當前臨床控制的病患發生氣喘加劇的可能性較低，在上呼吸道發生病毒感染時這些病患仍有氣喘加劇的風險，且每年可能還是會發生一或多次的氣喘加劇。 |
1. 挑選初始治療
建議使用低劑量的吸入型類固醇作為5歲(含)以下兒童氣喘最適合的初始控制治療。初始治療應持續至少3個月，以確立其在達到氣喘控制方面的效用。如果這段時間結束後低劑量的吸入型類固醇無法達到症狀控制，且該名兒童使用最佳方法且遵守治療規定，則使用2倍初始劑量的吸入型類固醇可能是最佳的選擇。也可考慮在低劑量的吸入型類固醇治療中加入白三烯素拮抗劑，雖然目前在這個年齡族群中並無相關的研究。
2. 當無法達到控制時：
在吸入型類固醇的初始劑量加倍後仍無法達到並維持氣喘控制的情況下，應仔細評估並監測該名兒童的吸入方式和對藥物療程的遵囑性；這些都是在這個年齡族群中常見的問題。同時，也應該評估並適當處理對環境因子的控管，並考慮重新診斷氣喘。 對於無法以初始吸入型類固醇劑量的2倍劑量達到氣喘控制的兒童，目前尚未建立最佳的療法。參考的選擇包括進一步增加吸入型類固醇的劑量(或者同時增加投藥頻率)，或加入白三烯素拮抗劑，或加入theophylline或低劑量的口服類固醇數週，直到該名兒童的氣喘控制改善為止。對這類額外治療的需求應在每一次回診時重新評估，且持續的時間愈短愈好。並且，也應考量每位兒童合理的治療目標或控制等級，並與家人/照護者協調，必要時可能必須採取折衷方案－接受一定程度的持續性症狀以避免口服和吸入型類固醇或theophylline過量造成的傷害。
3. 治療時間和調整：氣喘症狀影響相當比例的5歲(含)以下兒童，且慢性症狀和氣喘加劇風險均呈現顯著的季節性變動。對於具有季節性症狀的兒童，如果在季節結束後停止每日長期控制治療，應與照護者一同檢閱書面行動計劃，其中應包含氣喘惡化的特定徵兆和屆時應採取的醫療介入措施之詳細說明。建議應定期評估(例如：每3到6個月)小於5歲兒童對氣喘治療的持續需求。應在停止治療後3至6週內進行後續追蹤回診，以確認疾病的解除是否持續，以及是否確實不需要重新開始治療 (表2)。
4. 對間歇性氣喘發作兒童的處理方式：間歇發作的氣喘，不論嚴重程度，均可能代表未發覺的氣喘未得到控制、獨立的病毒誘發氣喘發作，或季節性或過敏原誘發的氣喘發作。在任何情況下的初始治療均相同：視需要每4至6小時投予一劑速效型吸入型β2交感神經促進劑，持續1天或更長時間直到症狀消失。這種情況下是否加用其它藥物尚不確定，尤其在發作性質不明的情況下。如果詳細的病史顯示為氣喘的診斷，且頻繁出現氣喘發作(例如：一季3次)，則應開始規則的控制治療。若某位兒童中病毒誘發的氣喘發作頻率雖然不高，但卻很嚴重，也可能需要考慮定期的控制治療。
當懷疑是氣喘時，且需要重覆使用速效吸入型 β2交感神經促進劑治療的頻率多於每6至8小時1劑時，則應考慮診斷性試驗治療，即規律使用控制藥物治療，以確認臨床症狀是否由氣喘引起。
對不能確定氣喘診斷或可能不是氣喘的間歇性喘鳴發作的年幼兒童，其治療仍存在爭議。已證實短期使用控制藥物，如吸入型類固醇、白三烯素拮抗劑或口服類固醇對改善喘鳴症狀或預防發展為氣喘無效。然而，在一項連續10天每天以1,500 μg fluticasone proprionate治療氣喘發作的研究中，fluticasone proprionate可降低發作時對口服類固醇的需求(無治療組為18%，治療組則為8%)。因此，雖然這些治療廣泛被施用，根據目前的佐證，仍不能推薦繼續使用這些治療。
表2:根據5歲(含)以下兒童的氣喘控制提出相應的處置方式。
*僅有在治療急性氣喘加劇時才應使用口服類固醇。
灰色的方格代表最適合的治療選擇。
臨床醫師應確認當地處方許可中的藥物劑量
5.急性氣喘發作
什麼情況下需要盡快就醫? 下列情況需要立即就診:
- 5歲以下年幼兒，在數小時中需要重複給予速效吸入型β2交感神經促進劑
- 患兒迅速出現呼吸窘迫
- 給予吸入型支氣管擴張劑後未見症狀迅速緩解
- 如果在使用每劑吸入性β2交感神經促進劑後的緩解時間逐漸縮短
6. 5歲(含)以下急性氣喘發作嚴重程度評估
顯示氣喘加劇很嚴重的特徵列於表3，出現這些特徵中任何一項即表示需要緊急治療(A類佐證)。煩躁、嗜睡和意識模糊為大腦缺氧的特徵。就診時經皮血氧飽和度(吸氧或使用支氣管舒張劑前測定)≦92%常表示病童急性重度發作及可能需要住院。其他需要立即治療的嚴重氣喘發作臨床特徵為無法說出完整的句子或詞彙、心搏過速(0至3歲的兒童為每分鐘心跳200次或更多，4至5歲的兒童為每分鐘心跳180次或更多)、中心性發紺，以及聽診時呼吸音微弱，喘鳴音消失(表示換氣量極低－不足以造成產生喘鳴)。
| 表3：在5歲(含)以下兒童中的急性氣喘初步評估 | ||
| 症狀 | 輕微 | 嚴重a |
| 意識狀態改變 | 無 | 煩躁、意識混亂或睏倦 |
| 血氧測量表現b (SaO2) | ≥ 94% | < 90% |
| 說出完整句子/單字c | 句子 | 單字 |
| 脈搏速率 | < 100 bpmd | > 200 bpm (0至3歲) > 180 bpm (4至5歲) |
| 中央性發紺 | 不存在 | 很有可能存在 |
| 喘鳴激烈程度 | 不一定 | 可能很微弱 |
| a這些特徵中任何一個均表示嚴重氣喘加劇 b血氧測量是在氧氣治療或支氣管擴張劑治療前進行 | c必須將兒童正常發展下的能力列入考量。 d bpm =每分鐘搏動數。 |
7.處理急性氣喘發作
方塊整理1列有急性氣喘發作的處理步驟。請注意，對於急性氣喘兒童的呼吸道阻塞，口服比ICS能有更快的改善。
【方塊整理1】急性氣喘發作時的逐步治療。根據病患是在家裡、診所還是在醫院來決定可採用的第一步治療
- 吸入型短效β2交感神經促進劑（合併吸藥輔助器）：每10至20分鐘噴2到4次（等同於200μg salbutamol），持續時間最久1小時。未改善的兒童應轉到醫院。
- 氣霧型β2交感神經促進劑(nebulizer)：2.5至5 mg salbutamol相當量，可以每20至30分鐘重複一次。
- Ipratropium bromide：與噴霧吸入型β2交感神經促進劑液混合成250μg／劑，每20至30分鐘給予一次。
- 使用高流量氧氣（若有），以確保有正常的血氧飽和濃度。
- 口服／靜脈注射類固醇：口服和靜脈注射類固醇具有類似的有效性。類固醇錠劑優於吸入型類固醇（也有液劑供無法吞錠劑的人服用）。可給予prednisone或prednisolone 1-2 mg／kg/day的劑量（更高的劑量要在醫院才能使用）。
- 靜脈輸注β2交感神經促進劑：開始時在靜脈注射加大劑量的salbutamol（15μg／kg）是有效的輔助治療。其後再以0.2μg／公斤／分鐘的劑量持續輸注。
- 加護病房：若情況變壞且無法維持應有的血氧濃度時，應將兒童轉至小兒科加護病房。通氣儲量有限的幼兒其呼吸衰竭的風險特別大。*
*在加護病房中，出現嚴重或有生命危險的支氣管攣縮，且對最大劑量的支氣管擴張劑和類固醇錠劑沒有反應時，應使用aminophylline。可在心電圖監測下於20分鐘內給予6 mg／kg的劑量，然後持續靜脈輸注給藥。若有aminophylline代謝延緩的因素，則要特別小心。
8. 5歲(含)以下需要住院的指標
5歲(含)以下兒童中需要住院的指標列於表4。出現嚴重氣喘加劇的特徵且即使重覆投予速效型吸入性β2交感神經促進劑仍無法在1至2小時內解除的兒童，不論是否併用口服類固醇，必須轉送到醫院接受觀察和進一步的治療。其他指標為呼吸停止或即將停止、家中或屋內無人看管，以及在最初氣喘加劇後48小時內再次出現嚴重氣喘的徵兆(尤其是在已經投予全身型類固醇的情況下)。此外，對於2歲以下年幼兒，如有脫水和呼吸衰竭危險，應儘早就醫。
| 表4：必須立即轉送至醫院的指標 | |
| 任何下列情況： 投予3劑吸入性短效型β2交感神經促進劑後未在1至2小時內出現反應 儘管已投予3劑吸入性短效型β2交感神經促進劑仍出現呼吸急促(在0至2個月大的嬰兒中正常呼吸速率每分鐘< 60次；在2至12個月大的嬰兒中< 50次；在1至5歲的兒童中< 40次) | 兒童無法說話或喝水，或呼吸困難 發紺 肋骨下凹陷 呼吸室內空氣時血氧濃度< 92% 社經情況會影響急性發作時的處理，照顧者無法在家處理氣喘急性發作 |
9. 運動誘發型氣喘的處理
運動誘發型氣喘是氣喘常見的臨床形式，未接受抗發炎治療的氣喘兒童有70至80﹪會發生此情況。運動誘發型氣喘的兒童大多數有過敏，過敏原環境控制治療應該是其處理的一部分。對於無其他氣喘徵象的運動誘發型氣喘，在運動前10至15分鐘使用短效的β2交感神經促進劑通常可予以控制。當結合其他氣喘症狀時，運動誘發型氣喘最好的控制方法就是單獨使用ICS，或是與舒緩劑合併使用。最近的證據指出，針對運動誘發型氣喘，由於LTRA類藥物在防止運動性氣喘激發試驗後FEV1下降方面有快速、一致和持久的作用，因此LTRA類藥物可以是ICS的替代選擇。定期使用並不會造成其保護作用產生耐藥性。
若ICS無法達成全面性控制：
（a） 在運動前，添加吸入型短效β2交感神經促進劑；
（b） 除ICS外，添加LTRA；
（c） 除ICS外，添加吸入型LABA。
定期使用吸入型β2交感神經促進劑可能會出現耐藥性。有些病患可能需要合併使用ICS、LTRA和吸入型LABA，以防止運動相關的症狀。經個別評估後，或可嘗試ipratropium bromide，但其通常會添加其他藥物一起治療。在某些情況下（有明顯運動誘發型氣喘的氣喘運動員，但還未達到世界抗禁藥機構[World Doping Agency]及／或國際奧林匹克委員會[International Olympic Committee]醫療委員會規定容許使用吸入型類固醇的標準者），可以嘗試LTRA單一治療，但必須密切追蹤，以評估治療的效應。請注意，對治療沒有反應可能表示運動誘發型氣喘誤診，因此病患可能需要重新評估。
10. 嚴重氣喘的治療
若氣喘控制不良，開藥的醫師可以將ICS劑量增加到最大的800μg BDP相當量。病患若需要更大的劑量，就應轉給專科醫師。在有效性／安全性比方面，一般的口服類固醇與高劑量ICS相比時，通常都有利於ICS。嚴重氣喘可能需要定期（每日或每兩日）口服類固醇的治療。治療前，應再檢閱診療指引中的年齡相關適應症。同時，要定期評估氣喘控制和維持治療；當低劑量ICS加上增添藥物治療（或加倍標準ICS劑量）仍不夠時，應尋求專科醫師的照顧。開始長期使用口服類固醇前，也可嘗試ICS、LTRA類藥物和LABA三重治療。當控制良好且維持穩定後，應開始考量逐漸降低維持治療。同時也要定期評估，以確保可維持適當的控制，以及確立病患能維持可接受的氣喘控制所需之最少的治療。兒童嚴重氣喘並不常見，因此當其出現時，應立即仔細考量鑑別診斷的可能性，以及是否為不遵守醫囑所造成。
11. 頑抗型氣喘
頑抗型（治療頑抗）是指在高劑量ICS治療下需要經常使用短效型β2交感神經促進劑。頑抗型氣喘可能以非典型的方式出現，雖然不常見，但會有生命危險且對治療沒有反應。頑抗型氣喘需要綜合評估及小心地排除其他類似氣喘症狀的非氣喘病因。務必要考慮到病患不遵從醫矚和未明的不良環境之影響。
12. 吸入器的使用
ICS和β2交感神經促進劑的理想給藥方式是使用有吸藥輔助器的定量吸入器（MDI）或乾粉吸入器（DPI）。然而，有些病例會因為沒有反應、嚴重發作、個人喜好或方便等因素，較喜歡使用定量吸入器。與成年人相比，小於4至5歲的兒童其差異最為明顯，因為他們無法使用DPI或沒有輔助裝置的MDI。因此，他們需要同時使用吸入器與具有單向閥的吸藥輔助器(valved spacer)，可調節給藥的MDI。氣霧機作為唯一對兒童有效的替代給藥裝置，主要應用於少數不能學會有效使用吸藥輔助器的幼童。
表5列出依年齡區分，適合各種年齡的吸入器裝置。MDI與有吸藥輔助器的療效至少相當於急性氣喘時使用的氣霧吸入β2交感神經促進劑(nebulizer)。與幼童相比，大於5歲兒童的證據會比較可靠。維持治療時，應選擇適合年齡的裝置，以便在最少的協助下達到最大的配合度，進而產生最大的臨床有效性和良好的成本效益比。
表5：以年齡區分，適合各種年齡的吸入器裝置
| 吸入器裝置 | 年齡層 | 吸入方法 |
| 氣霧機(nebulizer) 加壓定量吸入器 乾粉吸入器 | 全部 0至2歲 3至7歲* > 7歲 > 5歲 | 潮氣量呼吸 使用隨附面罩的無靜電吸藥輔助器（小量）作5至10下潮氣量呼吸 使用隨附吸嘴的無靜電吸藥輔助器（小或大量）作5至10下潮氣量呼吸 使用隨附吸嘴的無靜電吸藥輔助器（小或大量），先慢速最大吸氣，然後停止呼吸10秒 快速深吸氣，然後停止呼吸10秒 |
*慢速最大吸氣應儘早開始教導訓練，因為有些幼童能夠配合。
13. 其他治療
目前已知macrolide類抗生素除有抗微生物的作用外，還有抗發炎的作用。雖然對成年人的慢性持續性氣喘曾有過有效的報告，但在一項包含七項慢性氣喘的兒童和成年人（n=416）接受marcolide類抗生素或安慰劑超過4週的隨機、對照臨床試驗的綜合分析報告中指出，沒有足夠的證據支持或反駁慢性氣喘病患有關macrolide類抗生素之使用。
徐世達醫師－35年過敏氣喘免疫經驗分享 