過敏氣喘兒日誌

馬偕紀念醫院 小兒過敏免疫科主任 徐世達醫師 
馬偕紀念醫院 過敏氣喘病健康諮詢中心 諮詢專線 (02) 25118589 
 
過敏氣喘兒童個人資料 
姓名 _________________性別 _______身高 _________公分 體重 _________公斤 
出生日期 _________年_________月_________日 
住址 __________________________________________________________________ 
緊急聯絡人 _______________________________________電話________________ 
緊急聯絡醫院與醫師 _______________________________電話________________ 
 
   您的尖峰呼氣流速預測值為 公升/分鐘 您的尖峰呼氣流速理想值為 公升/分鐘 (連續測量尖峰呼氣流速三週後,取最佳數值) 您的綠燈區(表示安全)為 ~ 公升/分鐘 (尖峰呼氣流速預測值或理想值的80% ~ 100%) 您的黃燈區(表示必須提高警覺)為 ~ 公升/分鐘 (尖峰呼氣流速預測值或理想值的60% ~ 80%) 您的紅燈區(表示目前情況危險)為 公升/分鐘以下 (尖峰呼氣流速預測值或理想值的60%以下)  
寫給過敏氣喘病童家長的一封信 
 
馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科暨過敏氣喘病健康諮詢中心 
 
徐世達主任 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    近年來醫學界對於遺傳性過敏病的發生原因與治療方式已有革命性的重大發現及改進。 其中最重要的是我們瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關,經由環境因素作用,所產生的慢性過敏性發炎反應。 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作,而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係。 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病,發生於鼻腔、眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎,發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎,而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎。 在遺傳性過敏病當中以曾造成多位知名人士死亡及其發作時有駭人的臨床嚴重度的氣喘病,最受人重視。 
 
  小兒遺傳性氣喘病之所以會受到重視,乃因其為在多數小兒科疾病目前因疫苗的施打、有效抗生素的發現、及醫療照護的進步,而大幅減少的同時,全球氣喘病的罹病率與死亡率反而有逐年增加的傾向。 民國八十三年,中華民國小兒科醫學會調查全國九十八家設有小兒科的教學醫院,發現於民國七十六至八十三年的八年間共有十四例因氣喘病死亡的兒童病例﹝男九名、女五名﹞。 其中有十例完全沒有預測到會死亡,三例因過度依賴支氣管擴張劑而死亡﹝病童死時還手握著噴霧劑瓶子﹞。   為了要避免這些不幸的事件一再的發生,我們須教導病兒及其家屬瞭解氣喘病的正確致病機轉,與過敏免疫學的專科醫師密切配合,改善病童居家環境(降低塵璊、過敏原濃度),早期接受適當的抗過敏性發炎治療(尤其是吸入性類固醇),並學習每天規則使用尖峰呼氣流速計來監測與追蹤其病程,使他(她)們能夠維持健康的身體狀況,過著與正常人相同的日常生活,甚至有痊癒的機會。 
 
使用尖峰呼氣流速計監測氣喘病 
 
   尖峰呼氣流速計是一種用來測量空氣如何平順地從你的肺部呼出的裝置. 當病人的氣喘發作時,肺部的氣道通常會變的較狹窄。 尖峰呼氣流速計的使用可以提前數小時,甚至數天在你呈現任何氣喘症候之前,告訴你,你的氣道是否已經變窄,因此可以讓你於氣喘症狀發作之前,提早服藥,使你得以快速地阻止這次的氣喘症狀發作,並可避免掉氣喘病的嚴重發作。 
 
如何正確使用尖峰呼氣流速計: 
 
1.移動尖峰呼氣流速計指示器到底部(歸零) 。 
2.站立姿勢。 
3.作深呼吸,完全地將空氣充滿你的肺。 
4.將尖峰呼氣流速計的吹管置入你的口中,關閉你的嘴唇,請勿將你的舌頭放進吹管的洞裏面。 
5.以最用力與最快速的方式一口氣用力吹出。 
 
   取三次吹氣中最好的吹氣數值記錄於你的氣喘日記內,即為你的尖峰呼氣流速值。 原則上每日早晚各記錄一次。 病情穩定時,可只記錄早上的尖峰呼氣流速值。 
 
學童尖峰呼氣流速(PEFR)之正常預測參考值 
 
   建立尖峰呼氣流速的正常預測值乃是為了決定一特殊團體孩童的肺功能,是否有異於正常同年齡的人口族群肺功能。 也就是臨床上,個人可將其所測得的尖峰呼氣流速測量值與正常同年齡、同性別、同身材的同種族孩童的尖峰呼氣流速正常預測值比較時,其測量值是“正常”還是“異常” 。 
 
女孩 
PEFR = 7.37373A +1.682135H + 1.27746W – 98.87426 
 
男孩 
PEFR = 9.347653A +2.033576H + 0.806917W – 130.5 A 
 
年齡(歲)* H 身高(公分) W 體重(公斤) *實足年齡五歲六個月至六歲六個月視為六歲,其餘依此類推 
 
尖峰呼氣流速計的紅黃綠燈區代表意義 
 
  尖峰呼氣流速計的紅黃綠燈區可作為平時監測自己病情的參考。 若有發作,則可作為自我評估及自我處置的重要依據。 
 
A. 當尖峰呼氣流速計在綠區(尖峰呼氣流速值為理想值之80-100%)時,表示您的狀況良好: 
 
  a. 您通常沒有氣喘症狀,可以執行一般日常活動並擁有良好的夜間睡眠。 
  b. 請繼續保持您目前的氣喘控制計劃。 
  c. 醫師將會逐漸將您的藥物調整到最低的使用劑量及頻次。 
  d. 應避免接觸可能誘發氣喘發作的原因。 
 
B. 當尖峰呼氣流速計在黃區(尖峰呼氣流速值為理想值之60-80%)時,您應該小心: 
 
   a. 您可能有咳嗽、喘鳴、呼吸短促或胸悶等症狀。 
   b. 您可能因上述症狀而無法從事一般日常活動,或夜裡無法睡好。 
   c. 此時您可使用吸入型支氣管擴張劑來改善症狀。 
   d. 若使用支氣管擴張劑後二十至六十分鐘後,呼氣流速仍舊沒有改善,應儘速就醫。 
   c. 若您的尖峰呼氣流速經常在黃區,或經常須靠吸入型支氣管擴張劑來改善症狀,請讓您的醫師知道。 
 
C. 當尖峰呼氣流速計在紅區(尖峰呼氣流速值為理想值之60%以下)時,您應該立即就醫 
 
   a. 您可能一直咳嗽、呼吸非常短促、且/或頸胸部有緊繃感、走路困難、一句話須分好幾次才能說完。 通常有喘鳴 
    聲,有時因為很嚴重反而聽不到喘鳴聲。 嘴唇及指甲很嚴重時會呈現紫色 
   b. 請保持鎮靜,不要驚慌,恐慌會使病情惡化。 
   c. 請立即使用吸入型支氣管擴張劑,並服用口服類固醇。 
   d. 請立刻到醫院急診室求診。送醫途中,每隔三至五分鐘使用吸入型支氣管擴張劑。 
   e.至急診室請告知醫護人員,病人為氣喘急性發作。 
 
氣喘病的誘發因素 
 
  有很多因素會引起氣喘病的臨床發作。 通常我們可將誘發過敏性體質發作的因素大分為兩大類,其中呼吸道病毒感染、 過敏原、和化學刺激物(尤其是香煙所含的尼古丁)可直接誘發其發作; 而運動、喝冰水、天氣劇變、室內外溫差大於攝氏7oC、和精神情緒的不穩定等,則只會對早已存在過敏性發炎且已高過敏度的標地器官如支氣管,造成其支氣管收縮現象。 至於藥物對氣喘病人的影響,則只會使特定的病人氣喘發作(如阿斯匹林或其他的非類固醇抗發炎藥物),加重病人的過敏嚴重度(如盤尼西林過敏),或是使病人對治療的反應不佳(如b -型交感神經阻斷劑)。 
 
過敏原 
 
   在台灣,引起兒童過敏病常見的吸入性過敏原有家塵、塵璊、羽毛、狗皮屑、貓皮屑、黴菌、花粉、和蟑螂等。 常見的食物性過敏原則包括蝦子、螃蟹、蚌殼海鮮、鱈魚、蛋白、和牛奶等。 在這些過敏原中尤其是以家塵中的塵璊為最重要。 當一位對塵璊有中等程度以上過敏的病兒,在經過了過敏免疫學專科醫師的適當教導和處置,儘量地避免了與塵璊的接觸,並且適當地使用了抗過敏性發炎藥物(尤其是吸入性類固醇)來治療其長期累積且早已存在的過敏性炎症反應,則不但其由塵璊所引起的過敏性臨床症狀得以獲得緩解,且病兒對其它有陽性反應過敏原的敏感度亦可獲得顯著地降低。 過敏病兒嚴禁飼養有毛寵物如貓、狗、小鳥等。 
 
如何避免塵璊 
 
  根據我們的經驗,誘發小兒氣喘體質發作的最重要的過敏原仍以家塵中的塵璊為最多,約占90%以上。 塵璊是由居家中所發現的一種微小生物,為蜘蛛的親戚。 它喜好在溫暖、潮濕的環境繁衍,以人類或動物脫落的皮屑為食。 塵璊及其排泄物是引起人類過敏的主要物質,每一隻塵璊每天約可產生20顆的排泄物,這些排泄物會持續地引起人類過敏症狀,甚至在塵璊死亡後其作用仍然存在。 家中的床墊是塵璊的最大來源,因為床墊為能夠提供溫暖、潮濕及食物來源的最佳環境。 因此我們建議對塵璊具有嚴重過敏的病兒家庭,最好須全家睡木板床或地板上墊以韻律操用的塑膠拼墊; 全家所有的房間須移除或以防璊床套包裹彈簧床墊、椰絲墊、及海綿墊; 使用太空被、涼被、或絲被,而不可使用草蓆、榻榻米、浴巾被、毛毯、或厚重的綿被,否則須以防璊被套套之; 去除地毯、布製傢俱、或布娃娃,以上為降低塵璊數量的有效方法。 
 
冰品與食物過敏 
 
  過敏病兒對食物的過敏反應可以產生各種不同的症狀且可能波及到全身各部位。 如在呼吸系統,食物過敏可以引起氣喘、鼻子過敏、及眼睛過敏。 如波及腸胃道,則可能會產生腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛和絞痛等症狀。 當其發生在皮膚時,則會產生癢感、異位性皮膚炎、蕁麻疹、甚至造成血管神經性水腫。 而在罕見的情況下,有些病兒會產生休克。 
 
   由過敏免疫學的專科醫師以雙盲安慰劑控制的食物激發試驗找出過敏食物,並避免或取代之 (如對牛奶蛋白過敏的病兒以母奶或水解蛋白嬰兒奶粉餵食),此為目前最重要的處置方法。 
 
  有些處於氣道高過敏度狀態的氣喘病人於飲用冰水時,會產生肺功能下降現象,少數甚至產生氣喘發作時。 這些病人的家屬須暫時限制其對冰冷食物之攝取。 但當病人的氣道高過敏度狀態因適當使用噴霧吸入類固醇治療而獲得改善時,病人將可恢復其對冰冷食物之攝取,而不虞再有氣喘病發作之可能。 
 
花粉過敏 
 
  在臺灣土地狹小,人口稠密,又屬海島型氣候,天氣變化很大,沒有大片土地可供種殖花草樹木,比之歐美各國常可看到滿山遍野的樹木花草栽植,環境景觀頗有不同。 因此臺灣少有歐美等國每到春夏秋季開花季節來臨時,空氣中便充滿花粉(風媒花)的現像出現,所以對花粉過敏的病人數較少。 至於對顏色鮮艷漂亮的蟲媒花,則很少有人過敏。 對花粉過敏的病兒偶而曝露於花粉,則可以帶上口罩或面具以避免之。 
 
運動 
 
  運動本身乃為造成氣喘病人暫時性氣道狹窄的眾多因素之一。 大多數的氣喘病人在激烈的運動之後,都會有短暫性的氣道阻力增加現象。 所以運動雖然可以增加肺活量與增進人際關係,但卻無法治療氣喘。 我們知道不同程度的運動(如走路、慢跑、賽跑等),可在有不同程度肺部過敏性發炎的氣喘病人身上,產生氣喘發作。 而當病人有呼吸道病毒感染時其所能忍受的運動程度則又會大幅降低。 所以事先的暖身運動與預防藥物於運動前十至十五分鐘的噴霧投與(β2交感神經興奮劑,如Berotec inhaler)是十分重要的。 病人若能對其本身有敏感的過敏原加以適當地避免,並正確地長期使用噴霧式類固醇以降低其肺部過敏性發炎,則病人將具有最佳的運動耐受性,而不再產生運動誘發型氣喘。 
 
氣候變化 
 
  天氣的劇變只會對早已存在過敏性發炎且已高過敏度的標地器官如支氣管,造成其支氣管收縮現象。 乾冷的天氣除了本身對氣道的影響外,尚可促使氣喘病兒更容易產生運動誘發型氣喘發作。 此外有時因氣候狀況的改變,造成局部地區的空氣污染指數急劇變差時,亦會造成病兒的氣喘病發作,此時應戴口罩或儘量避免外出。 
 
室內的空氣污染 
 
   回顧過敏醫學文獻,有些學者認為室內的空氣污染與氣喘病的發生有關聯。 若在家裏使用瓦斯、木柴、煤炭、或液態石油產品來現場煮食或燒烤食物,其所產生的室內的空氣污染物質,包括一氧化碳、二氧化碳、二氧化硫、二氧化氮、氮氧化物、及其它可吸入粒子,皆可誘發早已不穩定的氣道產生氣喘病發作。 故家中有氣喘病兒的過敏家庭須隨時保持家中空氣流通、換氣良好,避免於門窗關閉狀況下,以上述方式燒煮食物。 至於會造成煙霧瀰漫的香煙、蚊香、拜拜用香及油漆、新傢俱所散發的刺激味道,也會誘發早已不穩定的氣道產生氣喘病發作,皆須避免之。 
 
抽煙 
 
  抽煙與吸二手煙對有異位性體質的個體(包含抽煙懷孕母體子宮內的胎兒)的異位性疾病的發作及其過敏性炎症反應的持續存在,皆有很強的促進性免疫調節(佐劑)作用。 抽煙曾被證實會增加呼吸道黏膜的通透性,因此會促使具有異位性體質的個體對常見的吸入性或職業性過敏原產生致敏現象。 故抽煙與吸二手煙皆會增加異位性個體氣喘病發作的發生率,尤其是當病兒接觸香煙的時間越長,且其性別為男性時,其受香煙的危害率會更加嚴重。 我們建議有過敏病童的家庭應該完全禁止抽煙。 
 
居家與學校照護   小兒氣喘病治療的目標:(1)控制病人的症狀 (2)讓病人有正常的生活 (3)維持病人良好的肺功能 (4)避免日常生活中加諸無謂的限制如運動、飲食等。 
 
  由於反覆氣喘的發作,容易造成病兒心理不安、恐懼、依賴、退縮,如果父母過度保護,將使病兒顯得幼稚霸道,易發脾氣。 父母與老師在日常生活中照顧病兒,應避免表現焦慮,無奈和內疚,應客觀冷靜的處理病兒有關的問題,我們建議下列的適當處理態度: 1·父母與老師平時應隨時注意病兒氣喘病急性惡化時的前期徵兆(如病兒開始出現發燒、咳嗽、鼻塞、流鼻涕、或打噴嚏等症狀),依小兒過敏免疫學專科醫師的指示,做適當處理。 2·病童父母須與老師保持連繫,告訴老師,孩子的需要及該處理的細節。 3·老師態度應冷靜,瞭解病兒發作時的特殊需要,應避免過度注意或緊張。 4·應盡量要求完成家庭作業,以免藉故養成偷懶習慣。 5·體諒病兒不穩定時,劇烈體能活動的限制及避免清掃灰塵較多的地方。 
 
預防注射 
 
  預防注射的目的,乃是要使接受預防注射的人在未生病之前,就可以主動產生對抗此種疾病的免疫能力。氣喘病兒所需要的預防注射與正常兒童大致相同。不管是氣喘病本身所累積產生的過敏性發炎反應,或著是按照小兒過敏免疫學專科醫師指示所使用的氣喘病治療藥物(包括抗發炎藥物與類固醇),對於預防注射皆不會有不良影響。在氣喘病兒中只有少數經食物激發試驗證實會對雞蛋蛋白產生嚴重過敏反應者,才須避免流行性感冒疫苗的注射,對於麻疹預防針的注射,則只須在專科醫師的監視下即可進行。若病兒及其家屬對於病兒的預防注射,尚有任何疑問者,請主動諮詢小兒過敏免疫學專科醫師。 
 
正確使用尖峰呼氣流速計:(圖示) 
 
圖1.移動尖峰呼氣流速計指示器到底部(歸零) ,手指不可妨害指示器移動。 
圖2.站立姿勢,深呼吸,完全地將空氣充滿你的肺。 
圖3.將尖峰呼氣流速計置入口中,緊閉嘴唇,以最用力且快速的方式吹出。 
圖4.取三次吹氣中,最好的吹氣數值記錄。 
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