全身性硬化症(systemic sclerosis)

全身性硬化症(systemic sclerosis) 

馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科 黃立心醫師/徐世達主任 

病例報告 
 
   患者為十二歲女性學生,無特別家族史,曾於三歲大時,因水腫、腹痛來本院求診,經診斷符合腎病症後群標準,治療一年半後因狀況改善而不再返診。病人於兩年前再來本院求診,主訴為逐漸四肢硬化,身體檢查顯示除四肢皮膚硬化外,指頭也有凹陷性瘢痕,胸部光顯示兩側下葉纖維化,肺功能檢查為限制性肺病,診斷為全身性硬化症(systemic sclerosis),以Prednisolone,D-penicillamine治療,現仍於門診持續追蹤治療。 
 
定義 
 
   全身性硬化症(systemic sclerosis)是種結締組織的異常疾病,在受影響器官引起纖維化及微細血管傷害,最終導致皮膚和全身不同之內臟器官(尤其是消化道、肺、腎臟、心臟)的纖維化。 
 
病因與致病機轉 
 
   發病機率約每百萬人四至十二人,在亞洲較少見,而兒童時期發病更是罕見,發病年齡高峰通常是由二十幾歲至五十歲,八歲前男女性罹患比率相當,而之後女性是男性的三倍。確實致病生理仍不清楚,現認為器官內逐漸纖維化是由於膠質原製造過量之故,但迄今尚未證實他們的膠質原性質有何異常。也有人提出致病機轉乃是小動脈之血管損害(指直徑1至500微米的)。病程初期,小血管與間質都有單核細胞之浸潤可支持這種想法,發炎之後纖維原細胞就增殖,導致過度膠質原製造和小動脈、間質組織的硬化。 
 
  尚無法確定免疫異常是致病原因。本症是有自體抗體(autoantibody),也與其他免疫疾病如全身性紅斑狼瘡、風濕性關節炎、Sjogren’s 症候群等有關連。另外有些化學物質如聚乙烯氯化物及一些藥物也會引起全身性硬化症。 
 
臨床症狀 
 
   第一個症狀通常是雷諾氏現象(Raynaud’s phenomenon)或手指對稱性腫脹、僵硬。在皮膚硬化之前數月甚至數年前即有雷話氏現象。初期手、手指都腫脹,接著皮膚變硬而厚,指(趾)尖有凹陷性瘢痕,後期時皮膚會萎縮,病變會漫延至四肢、顏面,胸部、腹部、背部。手指的緊實的皮膚逐漸限制它完全伸張,而發生固定式屈曲向臠縮。指尖和骨頭突出部會出現潰瘍,甚至感染。皮膚顏色也變深。常出現脫色區及許多血管擴張(Telangiectasia)。有些病人皮下及關節周圍組織會發生鈣沈積(calcinosis),顏面正常皮紋消失,臉部無表情,嘴巴不能完全打開。 
 
   一半以上病人會有手指、關節疼痛、腫張、僵硬,有時在疾病初期就發生,疼痛多發生在早上醒來時,最終會引起關節屈曲則多在近端指關節或肘關節。有時可見類風濕性關節炎的對稱性多發關節炎。 
 
   從口腔至大腸整個腸胃道都有可能受影響,百分之五十以上病人有食道受犯引起的症狀,加上腹脹感,上腹或胸骨後之灼熱痛,及胃內容物反流。常發生消化性食道炎,而造成食道下段之狹窄和吞嚥困難 (尤其是固體食物)。胃部受犯較不常見,可見它擴大、失張、胃排空延滯。小腸受侵犯而引起的症狀有腹脹、腹痛,可能顯示小腸堵塞,次發於因纖維化造成之淋巴系堵塞、或失張小腸細菌過度繁殖後,會有體重減輕、脂便、貧血之吸收不良症侯群。大腸受犯時,可能引起長期便祕及大便硬結造成多次腸道堵塞。 
 
   肺纖維化會侵犯到肺血管或實質,病人常抱怨有乾咳、運動時呼吸困難,可能有兩側肺基部囉音,嚴重併發症是細菌或病毒性肺炎。有人報告發生惡性肺泡或小支氣管細胞腫瘤機率上升。有百分之二十病人是死於肺衰竭。 
 
   對心臟之侵犯有時可見傳導阻斯或心律不整。有時會發生瀰漫性纖維化造成之心肌病變。有的出現急性或慢性心包膜炎,甚至變成填塞。其他之心臟症狀都是因肺部病變及高血壓引起的,如左心室衰竭、肺心症。百分之十五病人死因是心臟性的。 
 
   腎衰竭是首要死因,佔了一半左右,大部分會發生急性腎衰竭。 疾病惡化之臨床特徵為蛋白尿、異常尿沉積物、高血壓、高血氨、溶血性貧血。 
 
   神經症狀則包括三叉神經受損、震動感覺喪失及週邊神經病變。另外也有人會合併口乾眼乾之Sicca症候群。 
 
實驗室檢查 
 
   抽血可見貧血、紅血球沉降速率升高。血中丙型免疫球蛋白會升高(主要是IgG),低效價之類風濕性因子則見於百分之二十五的病人。百分之四十至八十的病人會有抗核抗體(antinuclear antibody),如anti-SCL70 antibody和anti-centromere antibody。 
 
   肺功能檢查顯示限制性肺部異常,擴散容量及運動時氧氣分壓均降低。胸部X光可能出現線狀、斑駁或蜂窩狀沉積,通常在肺部下三分之二較明顯。高解析力之肺部電腦斷層攝影可更清楚顯示纖維化程度。心電圖可能會顯示傳導障礙。而腸胃道攝影特徵為擴張及鋇劑排空延遲。 
 
診斷 
 
有主要標準或兩項次要標準診斷才算成立。 
 
主要標準 : 指(趾)、四肢、面部、頸或軀幹的皮膚硬化 
 
次要標準 : 
 
1.指(趾)硬化(Sclerodactyly) 
2.指(趾)凹陷性瘢痕(Digital pitted scarring) 
3. 兩側肺底部纖維化(Basal pulmonary fibrosis) 治療 在一般照顧方面,要避免遇冷和外傷,過度陽光曝曬也不可,用乳液預防皮膚乾燥和刺激,適度運動、甚至需要用固定板以防關節僵硬。 
 
   在特別治療方面,雖有很多藥物曾被拿來治療,但都沒有確定、持久的效益。給予皮質類固醇可能會改善初期之水腫期;首選藥物D-Penicillaminee的效果不一,主要機轉是切斷膠原的連結,要注意毒性反應如發燒 、皮疹、腎病症候群、白血球減少。Colchicine和干擾素則可抑制纖維細胞增生。另外也有人嘗試使用免疫抑制劑如cyclosporine、methotrexate來治療。 
 
   在併發症的症狀治療:雷諾氏現象之處理需針對血管收縮來控制,Nifedipine是首選藥物,可直接作用於血管平滑肌;另外交感神經抑制劑如Phenoxybenzamine、methyldopa等,也可使血管擴張。有逆流性食道炎的病人,治療應少量多餐、提高床頭,給予制酸劑,促進胃排空,適時給予抗生素避免細菌增生。心臟衰竭的病人必需仔細追蹤毛地黃和利尿劑的使用。肺纖維化的病人有肺部感染時,應儘速給予抗生素和其他輔助治療。腎衰竭的病人有時需要透析甚至腎臟移值,若併有高血壓,以ACE inhibitor如Captopril治療最好,兩側腎切除及透析聯合治療,可能可以延長生命。 
 
預後 
 
   病人大部分的病程都是進行性皮膚或內臟受侵犯,皮膚硬化及關節屈曲造成生活相當不便。但有些病人可獲得緩解,甚至皮膚病變也能改善,而且疾病進行緩慢。主要死因為侵犯至心臟、腎臟、肺臟;症狀發作後一年存活的病人為百分之九十,五年後則只剩百分之七十不到。近年來因醫學進步及新藥治療相信會有更好的預後。 

發表迴響

在下方填入你的資料或按右方圖示以社群網站登入:

WordPress.com 標誌

您的留言將使用 WordPress.com 帳號。 登出 /  變更 )

Twitter picture

您的留言將使用 Twitter 帳號。 登出 /  變更 )

Facebook照片

您的留言將使用 Facebook 帳號。 登出 /  變更 )

連結到 %s

%d 位部落客按了讚: