全球氣喘創議組織 GINA 最新氣喘診療指引重點摘要

馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科主任 馬偕醫學院醫學系臨床副教授 台灣氣喘衛教學會榮譽理事長及學術委員會主任委員 台灣兒科醫學會過敏免疫風濕次專科委員會主任委員 徐世達醫師

簡介 氣喘病是一常見而且有可能很嚴重的慢性病,大幅增加病人及家庭社會的負

擔。氣喘病會造成呼吸道症狀,活動受限,發作時有時需要緊急醫療,也可能致 命。幸運的是…氣喘病可以有效的治療,大多數病患可以達到良好控制,當病患 可以達到良好控制時,病人:

可以避免早晚惱人的症狀
不需要或極少的緩解藥物
有生產力,活動力的生活
正常或幾乎正常的肺功能
避免嚴重的氣喘急性惡化 氣喘是甚麼?氣喘病的症狀包括喘鳴,呼吸困難,胸悶及咳嗽,這些症狀的

產生,頻率及嚴重度會隨時間變化。這些症狀跟易變的呼氣流速有關,例如因為 支氣管收縮(氣道狹窄),呼吸道管壁增厚或黏液增加使得肺部空氣不容易吐出。 易變的呼氣流速也可以在不是氣喘病人的身上發生,但大多數還是在氣喘病人的 身上發生。

會誘發氣喘病發作或惡化氣喘病症狀的因子包括病毒感染,居家或職業上的 過敏原(例如塵蟎,花粉,蟑螂),吸煙,運動及壓力。這些症狀多見於氣喘病未 受控制。有些藥物會誘發氣喘,例如乙型交感神經阻斷劑及(一些病人)阿斯匹靈 或其他的非類固醇類消炎藥。

氣喘病急性惡化也可以發生在已經在治療氣喘的病人身上。當氣喘病未受控 制,或在一些高危險病人,氣喘急性發作會比較頻繁且嚴重,也可能致命。

階梯式去治療氣喘是考慮到藥物的可獲得性,安全性,及病患或付費者的花 費。

定期使用控制藥物,尤其是吸入性類固醇藥物,大幅減低氣喘病症狀的頻率 及嚴重度,或急性發作的機會。

如何診斷氣喘? 氣喘是由慢性呼吸道發炎產生的各種不同呼吸道症狀的疾病,主要有兩種關鍵表 徵。
1. 有相關的呼吸道症狀病史,如喘鳴,呼吸急促,胸悶及久咳不癒
2. 肺功能檢查時發現呼氣期出現限制型變化

氣喘臨床診斷流程圖


氣喘診斷必須確實紀錄於病歷上且應註明診斷證據,視病人的症狀危急程度及就 醫便利性而定,此病歷紀錄應在給予控制藥物之前完成。確診氣喘在治療後會更 加困難。

在特殊族群中氣喘的診斷
咳嗽為唯一呼吸道症狀的病人
可能造成的原因包括慢性上呼吸道咳嗽症候群(鼻涕倒流),慢性鼻竇炎,胃 食道逆流疾病,聲帶功能障礙,嗜酸性白血球支氣管炎,或是咳嗽變異型氣喘。
咳嗽變異型氣喘的特徵為咳嗽及呼吸道過度反應。診斷上必須要有肺功能變異度
的紀錄。即使在做肺功能測試時缺乏變異度,仍無法排除氣喘的可能性。需要其
他的診斷檢查時,請將病人轉介給專科醫師。
職業性氣喘及工作相關氣喘
所有成年後發作的氣喘都應該考慮到工作中的暴露,患者是否在離開工作後
氣喘便獲得改善。客觀地確定診斷是重要的(常需要轉介給專科醫師),並且應該
立即排除暴露。
懷孕的女性
詢問所有懷孕或是計畫懷孕的女性是否罹患氣喘,並給予建議,告知氣喘治
療對於母親及嬰兒的重要性。
年長者
在年長者中氣喘的診斷可能被低估。隨著年紀的增加,運動的缺乏及活動的
減少,呼吸急促在年長者中常被假設是正常的現象。同時氣喘在年長者中,會和 左心室衰竭及缺氧性心臟病所造成的呼吸急促產生混淆,使得氣喘被過度診斷。 若是年長者有吸菸或是暴露於生物質燃料的病史,則應該要考慮患者是否罹患慢 性肺疾病、氣喘或是慢性阻塞性肺疾病重複症候群。 吸菸者或是曾經吸菸的患者
在年長者及吸菸者中,可能同時罹患氣喘及慢性肺疾病(COPD),或是罹患氣 喘與慢性阻塞性肺疾病重複症候群(ACOS) 。患者的病史,症狀的模式及以前的 紀錄可以幫助區分氣喘及慢性肺疾病所造成的不可逆的呼氣氣流受阻。因為 ACOS 的預後比氣喘或是慢性肺疾病較不好,所以無法確診時因盡速轉介。
使用控制藥物的病人氣喘的確診
在基層醫療照護中,許多(約 25~35%)被診斷為氣喘的病人,氣喘的診斷並
無法被確定。若是診斷的標準未記載在病歷中,則應該考慮以客觀的檢查來確定 診斷。若是病人未符合氣喘診斷的標準,則應考慮進行其他的檢查。例如若是肺 功能為正常,可在停藥 12 小時候重複氣管可逆性試驗的檢查。如果病人控制不 佳(有頻繁的症狀),可以考慮進階治療並配合三個月後的肺功能重複追蹤。反 之,如果病人控制得宜(有比較少的症狀),可以考慮降階治療,但一定要確認病 患有氣喘照護行動計畫,小心地監督並重複肺功能的追蹤。
評估氣喘病人: 利用每一個個機會去評估診斷為氣喘的病人,特別當他(她)們出現症狀或在
一個近期的急性氣喘發作過後,或是當他(她)們就診拿藥時。

如何評估氣喘控制程度 氣喘治療的目的是希望大多數的病人能達到並維持臨床症狀的控制。藉由評估目 前氣喘控制程度選擇最適合的治療藥物,再藉由定期評估與監視來升階或降階治 療方式,希望能以最低階的治療、最低劑量的藥物,來達到最大的控制效果與最 大的安全性。 氣喘控制有兩部份:症狀控制(以前稱為:近期臨床控制),和未來控制不好的危 險因子。 控制不良對氣喘病人來說是負荷,也是造成復發的危險因子。危險因子指的是會 增加病人未來復發,喪失肺功能,或藥物副作用的因子。

評估症狀控制和未來的風險:

肺功能在監控氣喘的角色?

一旦氣喘的診斷確立,肺功能是最有效用來當作未來風險的預測方法。肺功能應 該在診斷時被記錄,然後治療後每3~6個月或定期地記錄。病人如果有比他們的 肺功能多或少的症狀,都需要進一步地檢查。

氣喘的嚴重度如何評估?

氣喘的嚴重度可以從需要用到控制症狀和預防惡化的藥物等級(p.14)來判斷。輕 度氣喘可以用階段1或階段2的藥物來控制。嚴重的氣喘需要階段4或階段5的治 療,來維持症狀的控制。他有可能會表現地像氣喘未受控制的樣子,因為缺乏治 療。

如何評估未受控制的氣喘? 大部分的氣喘病人能夠在規則的控制藥物下,得到良好的控制。

這流程圖秀出最常見的問題列表,但是執行的步驟可以根據來源和臨床症狀調換 順序。

氣喘的處理 – 基本原則 氣喘處理的長期目標是症狀控制和減少危險因子。目的是為了減輕病人的負擔, 降低病人發作、氣道損傷和產生藥物副作用的風險。病人對於自己氣喘的瞭解與 治療目標也應被確立。

一般推薦的首選氣喘治療(population-level recommendations),代表在人口 中的大多數患者的最佳治療方法。而以病人為中心的治療決定(patient-level treatment decisions),則應考量到任何個體特徵或表現型的不同,包括預測病 人對治療的反應、病人個別的喜好和實際問題,例如吸入藥物技術、順從性和成 本。

病人和健康照護者之間的夥伴關係是否良好,對於氣喘控制處理來說是很重要 的。健康照護者的良好溝通技巧訓練可以增加病人滿意度,使病人有較佳的預後,並可降低醫療資源的浪費。

健康素養-就是病人去獲得、處理和理解基本健康資訊,並做出適當的保健決策 的能力,這點也應該考量在氣喘處理與衛教當中。

氣喘的症狀控制與減少危險因子 氣喘的症狀控制治療和減少風險的方法包括:

  •   氣喘藥物。每位氣喘病人都應擁有緩解型藥物,而大部分的成人及青少年氣 喘病人應擁有控制型藥物
  •   治療可修正的危險因子
  •   非藥物療法與策略 重要的是,每位病人應接受基本技能和氣喘自我管理的培訓,包括:  氣喘的相關資訊
     吸入劑的使用技巧
     病人順從性  訂下氣喘處理計畫  自我監控
     定期藥物追蹤評估 以氣喘控制程度為基礎之藥物治療計劃 氣喘的治療是一個連續的週期評估、調整治療和監測反應。 以氣喘控制程度為基礎之藥物治療計劃

  • 評估氣喘控制狀況 —
    診斷 症狀控制和危險因子(包括肺功能) 吸入型藥物技巧與病人順從性 病人喜好 調整治療以達到氣喘控制 — 氣喘藥物
    非藥物療法與策略 治療可修正的危險因子 監控評估病況反應 — 氣喘症狀

急性發作 副作用 病人滿意度 肺功能

初始控制治療 為了有最佳的預後結果,在氣喘診斷之後,應該儘快開始每日規則使用控制藥 物,理由如下:

  •   早期使用低劑量的吸入型類固醇,比起症狀持續2-4年後才開始使用者,會 有較好的肺功能。
  •   曾經歷過嚴重氣喘發作且沒有使用吸入型類固醇控制的病人,比起有使用 者,會有長期較差的肺功能。
  •   在職業性氣喘中,儘早移除環境因子及早期治療,可增加復原的可能性。 病人若有下列任何情況,建議規則使用低劑量的吸入型類固醇:
    •   一個月出現大於兩次的氣喘症狀。
    •   一個月大於一次夜間因氣喘醒來。
    •   任何氣喘症狀加上任何導致惡化的危險因子(例如:最近12個月內需要使 用到口服類固醇作為氣喘治療、低的第一秒用力呼氣量、曾因氣喘住進加護 病房)。 如果患者在大多數日子裡有較為棘手的氣喘症狀,或者一個星期中因氣喘而醒來 大於或等於一次,特別是如果有任何誘發惡化的風險因素存在時,就該考慮以較 高階的方式開始治療(例如:中/高劑量的吸入型類固醇,或吸入型類固醇/長效 乙二型交感神經興奮劑)。 如果一開始就以嚴重難以控制的氣喘來表現,或是急性的氣喘發作時,可給予短 程的口服類固醇治療,並開始規則的控制藥物治療(例如:高劑量的吸入型類固 醇,或中劑量吸入型類固醇/長效乙二型交感神經興奮劑)。
  • 開始初始控制治療之前
     如果可能的話,記錄氣喘診斷的證據。
     紀錄症狀控制和危險因子。
     如果可能的話,評估肺功能。
     訓練病人正確地使用吸入型藥物,並且回示教。  安排追蹤評估。 開始初始控制治療之後

 根據臨床急迫程度或治療2-3個月後,評估病況反應。
 根據 Box 7 做持續的治療和其他關鍵的處理。
 當氣喘達到良好控制持續3個月以上時,可以考慮降階的治療方式。

氣喘的階梯式治療

氣喘的治療一旦開始,接下來的治療就是靠周期性的評估,治療的調整和對於治療的反應去決定。每一個階段的較適當的治療方式整理如下:

第一階治療

發作時使用吸入速效乙二型交感神經興奮劑並且不需要控制藥物。(適用於

不會因為氣喘而睡眠中斷,過去一年沒有氣喘急性發作並且有正常的 FEV1)

替代方案:對於有氣喘急性發作的病人,可以使用低劑量的吸入型類固醇。

第二階治療

低劑量的吸入型類固醇,當發作時使用吸入速效乙二型交感神經興奮劑

替代方案:

吸入型類固醇比白三烯調節劑有效;吸入型類固醇加上長效的吸入型乙二型交感神經興奮劑比單獨使用吸入型類固醇可以迅速改善症狀和 FEV1;但這種合併使用方法花費較高,而且在往後的氣喘發作頻率相差不大。

對於單純季節性的過敏性氣喘,可以使用吸入型類固醇並且在沒有暴露危險因子之後,繼續使用四周停止用藥。

第三階治療

低劑量吸入型類固醇加上長效的吸入型乙二型交感神經興奮劑,當發作時使用吸入速效乙二型交感神經興奮劑,或是使用吸入型類固醇加上長效且速效型乙

二型交感神經興奮劑(Formoterol) 做為維持和緩解治療方法。

當病人每年有超過一次的氣喘惡化,低劑量的 Beclomethasone

dipropionate(BDP) budesonide(BUD) 做為維持和緩解的治療方法比低劑量吸入型類固醇加上長效的吸入型乙二型交感神經興奮劑,當發作時使用吸入速效乙二型交感神經興奮劑還要有效

替代方案:

中劑量的吸入性類固醇。

孩童(6-11 歲):中劑量的吸入性類固醇或是低劑量吸入型類固醇加上長效的吸入型乙二型交感神經興奮劑。

第四階治療

吸入型類固醇加上 Formoterol,或是中劑量吸入型類固醇加上長效的吸入

型乙二型交感神經興奮劑做為維持治療方法,再加上當發作時使用吸入速效乙二

型交感神經興奮劑。

替代方案:高劑量吸入型類固醇加上長效的吸入型乙二型交感神經興奮劑,但副

作用比好處多。額外控制藥物:在成人,長效的吸入型乙二型交感神經興奮劑或

茶鹼;在孩童(6-11 歲):建議轉介氣喘專科醫師。

第五階治療。

轉介給氣喘專科醫師或使用”增強治療”

“增強治療”包含對於嚴重的過敏慶氣喘再加上額外抗 IE(anti-IgE)抗體的治

如果可行,也可使用(sputum-guided treatment)。

另一種選擇:有些病患可能可以使用口服類固醇,但需注意長期使用的副作用

痰引導治療。考慮降階的時機重新檢視治療效果和調整治療 氣喘病人多久需要被重新評估一次?

建議在開始治療後的 1-3 個月須重新評估,之後約 3-12 個月評估一次,除了孕 婦應每 4-6 週評估一次。在一次急性發作後,應該在一週內進行重新評估。評估 的頻率應依據病人最初的氣喘控制分級、先前對治療的反應、他們進行自我管理 的行動方案(action plan)的能力和意願。

氣喘的升階治療 氣喘是一種會變化的狀況,定期調整由臨床醫生和/或患者調整控制藥物的治療 可能會是需要的

  •   持續升階(至少持續2-3個月):若在使用控制藥物後的2-3個月仍有 症狀或是有急性發作,在升階之前須考慮以下項目: @不正確的吸入藥物使用
    @不遵從醫囑
    @可改變的危險因素,如吸菸 @症狀是否由其他並存疾病引起,如過敏性鼻炎
  •   短期升階治療(1-2週)由醫師或病人寫下氣喘行動方案,如:在病毒感 染或過敏源暴露時。
  •   由病人一天一天的調整,為給予病人處方低劑量的 beclometasone/formoterol 或 budesonide/formoterol 做為維持和緩解 的治療。
  • 當氣喘控制良好時 – 降階治療

若良好的氣喘控制已達成且維持了 3 個月以上可以考慮進行降階治療,以期找到 最低的藥物劑量來控制氣喘症狀、減少急性發作以及降低藥物副作用產生。

  •   選擇適合的降階時間點(避免呼吸道感染時、病人準備旅遊及病人懷孕時)
  •   記錄病人的基準狀態(症狀控制及肺功能),提供寫下的氣喘行動方案、密切 觀察以及預約下次回診
  •   每隔2-3個月減少目前使用的吸入型類固醇劑量25-50%
  •   不要完全停止使用吸入型類固醇(在成人或青少年),除非想要重新評估氣喘 的診斷是否正確 吸入藥的使用技巧和遵從性 提供技巧訓練以期有有效的使用吸入藥設備 大部分的病人(超過 80%)不會正確的使用吸入藥。這樣的情況導致症狀控制不良 以及急性發作增加。為了有效的使用吸入藥:
  •   為病人選擇適當的設備: 考慮藥物和病人身體的狀況,如: 關節炎、病人的 技巧和花費;使用 MDI 的吸入型類固醇,可開立吸藥輔助器(spacer)
  •   抓住機會確認病人使用藥物的技巧。請病人對你展示他是如何使用藥物。或 藉由設備專用的使用步驟技巧清單確認。
  •   對於不正確的步驟,實地重新展示。若有需要,請病人回試教2-3次
  •   確認你手上有你所開立的吸入藥的使用步驟清單並且是正確的
  • 確認和增加對於氣喘藥物使用的順從性 約 50%的成人和孩童沒有使用開立的氣喘控制藥物。低下的順從性導致症狀控制 不佳以及急性發作。可能是無意(忘記、誤解)或是非蓄意(不瞭解治療的必要性、 害怕副作用、文化差異或花費) 。 確認病人的順從性問題
    •   以同理心提問:“大部分的病人都沒有正確的遵照醫囑使用吸入藥物,過去 4 週內你一週使用幾天呢? 0,1 或 2 天?”或”你覺得早上還是晚上使用吸 入藥你比較不會忘記呢?”
    •   檢查藥物的使用,從處方日期、吸入日期/劑量計和用藥紀錄
    •   詢問關於氣管和藥物的態度和信念

只有幾種做法有被研究過
 和病人一起決定使用的藥物種類和劑量
 將錯過的劑量紀錄於吸入藥備忘錄中
 減少治療方案的複雜性(一天一次vs一天兩次)  由氣喘衛教師到府做全面的氣喘衛教
 醫生對病人的用藥紀錄進行審查和回饋

治療可以改變的危險因子

急性發作的風險可以藉由適當的氣喘藥物及確認並改善危險因子而減少。以下舉 出一些和風險改善有證據相關的例子:

  •   引導自我管理:自我監控症狀和PEF,寫下氣喘行動方案和規則回顧藥物使 用
  •   使用減少急性發作的治療方案:開立含有吸入型類固醇的控制藥物。對於過 去一年內有超過一次以上急性發作的病人,考慮使用低劑量的吸入型類固醇 /formoterol 做維持和緩解治療。
  •   避免香菸的接觸
  •   確認食物過敏:適當避免過敏食物;確認過敏性休克發生時,注射腎上腺素 的可行性
  •   對於嚴重氣喘的病人:轉介到專科中心,如果有的話,考慮附加藥物和/或 痰引導治療
  • 非藥物的策略和處置 除了藥物,可考慮其他相關的治療策略來控制症狀和降低風險。以下舉出有證據 支持有效的例子:
    •   戒菸諮詢:在每次看診時強力建議病人戒菸。提供適當的輔導和資源。若家 中有孩童氣喘,建議家長或照顧者不要在家中或車內抽菸。
    •   運動:為了一般健康因素,應鼓勵氣喘病人規律運動。提供關於運動誘發氣 管收縮的處置方法。
    •   職業性氣喘:詢問所有成年後才發生的氣喘病人他們的工作史。盡快確認並 移除職業性的過敏原。如果可以,將病人轉給專科醫師。
    •   非類固醇類止痛藥(包含阿斯匹靈) :每次開立前須詢問病人是否有氣喘。
    •   呼吸技巧:在藥物的使用上可能有幫助。 雖然過敏原可能會讓敏感的病人出現氣喘的症狀,但過敏原的避免不建議做為一 般氣喘病人的處理策略。因為這些策略通常複雜且昂貴,且目前沒有方法可以驗

證哪一種是最有效的。

有一些常見的氣喘誘發因子(如:運動,大笑)不應該被避免,而其他(病毒感染, 壓力)是很難避免且當他們發生時是需要被處理的。

特殊狀況下的氣喘治療

孕婦:有氣喘的女性常因懷孕而使原本的控制有所變化,對母嬰雙方而言,積極 的氣喘治療的好處遠比考量使用氣喘藥物的潛在風險更重要.因此懷孕期間,降 階治療並非優先考量,且在氣喘惡化的狀況下更應積極的治療。

慢性鼻炎/鼻竇炎患者:這兩種疾病也多伴隨氣喘發生,鼻炎/鼻竇炎的慢性變化 也意味著氣喘症狀可能更加嚴重.部分的此類患者能在使用鼻內類固醇噴劑後連 帶改善氣喘症狀。

肥胖:肥胖常導致氣喘難以診斷與治療,因此肥胖氣喘病人應優先考慮減重,即 便只有 5 至 10% 的減重也能有效改善氣喘症狀。

老人:老人常有一些共病症狀及其他的慢性疾病而導致氣喘治療不易,在選擇治 療藥物時,必須優先考量部分因素,例如:退化性關節炎,視力影響,肺功能, 及與其他慢性病的藥物交互作用等。

胃食道逆流(GERD):胃食道逆流是氣喘病人很常見的症狀。文獻證實,治療有症 狀的胃食道逆流有助改善氣喘症狀,但未證實治療無症狀的胃食道逆流有助於改 善氣喘症狀。

焦慮/憂鬱:焦慮和憂鬱常見於氣喘病人在控制不良,甚至影響到生活品質的狀 況下,因此應教導病人如何分辨氣喘與憂鬱症狀。

阿斯匹靈(Aspirin)導因之惡化呼吸症狀(AERD):如病人有曾經服用阿斯匹靈或 其他非類固醇抗發炎藥物(NSAID)後氣喘症狀惡化的病史,即需要高度懷疑此疾 患。這些病人大多同時患有有嚴重氣喘症狀和鼻瘜肉。 此病症的確診需要擁有完善急救設備的醫學中心才可執行,但需要在了解完整的 病史下才可完全禁止 NSAID 的使用。此疾患的治療應以吸入性類固醇為優先,但 口服類固醇也可使用。另外,在專家監控之下,藥物減敏治療有時也使用。

食物過敏及休克反應:食物過敏極少誘發氣喘症狀。確診食物過敏需要專家詳細 評估。已確認的食物過敏是氣喘引發的死亡危險因子之一。病人除需要能將氣喘

控制良好,也必須為病人擬定過敏休克發作時的治療方針,避免可能會誘發過敏 休克的任何因素,以及在發作時立即注射腎上腺素等。

手術:如氣喘病人有做手術必要,術前必須將自己的症狀控制良好,術中也必須 確保控制藥物的使用。若病人長期使用高劑量吸入性類固醇,或在過去半年內曾 有連續使用口服類固醇超過兩周的狀況下,術中必須使用類固醇 (hydrocortisone)以減少腎上腺危象的發生。

氣喘惡化時的治療

氣喘的急性或亞急性惡化可表現在病人的症狀或與平時明顯變差的肺功能檢測 結果上,少數狀況下它也可能是氣喘初期的症狀表現。

要治療惡化的氣喘症狀需當作是一個連續事件而非偶發狀況,因此平時即應當為 病人擬定治療計畫加強自我控制,包含在嚴重症狀時的治療方式(在急診或醫院 內時) 。

下列病人出現的徵狀可能與氣喘引發的死亡相關,須留意: 1.病人曾因氣喘發作嚴重被插氣管內管及使用呼吸器治療 2.病人過去一年內曾因氣喘至急診就診或住院治療 3.病人目前未用吸入性類固醇,或對吸入性類固醇治療反應不佳 4.病人最近有常規使用口服類固醇或近期有突然停用口服類固醇情形 5.病人有濫用短效支氣管擴張劑狀況(每月超過 1 罐) 6.病人欠缺自己的氣喘治療計畫 7.病人有精神及社會心理的相關病史 8.病人有確診的食物過敏且可因此誘發氣喘症狀

擬定治療計畫

所有病人都應依照自己的氣喘嚴重程度擬定最適宜自己的治療計畫,這有助於他 們了解氣喘惡化的徵兆及做出正確的處置。

自訂之治療計畫 良好的自訂治療計畫需要以下條件 1.定期自我監測症狀及肺功能(尖峰呼氣流速) 2.寫下氣喘發作的具體治療計畫
3.定期回診

氣喘惡化狀況下
1.所有病人:a.緩解藥物使用 b.早期加入控制藥物使用 c.注意對藥物的反應是 否良好
2.如肺功能無法達到 FEV1 或 PEF 60%以上,或氣喘症狀在 2 天內無改善時: a.持續緩解藥物使用
b.持續控制藥物使用
c.增加口服類固醇(prednisolone)劑量至每日 40mg-50mg
d.立即就醫

如何擬定屬於自己的氣喘治療計畫?計畫內應有以下事項: 1.自己的氣喘常規用藥 2.決定何時需要加入口服類固醇的使用,或增加其他氣喘相關藥物的劑量 3.如對治療反應不佳,是否有就近可就醫的地點

這些治療計畫應根據病人的症狀與肺功能情況(成人)調整,若病人有症狀惡化快 速狀況下,應了解最近可就醫的地點

治療計畫藥物種類的調整

1.緩解藥物(含短效型支氣管擴張劑,低劑量吸入型類固醇/formoterol 等),應 加上吸藥輔助器使用。

2.控制藥物:快速增加至最大劑量,(2000mcg BDP),視病人症狀控制程度而有 以下用法:
a.吸入型類固醇:增加至高劑量,至少達到平時使用劑量的兩倍 b.控制保養型類固醇/formoterol:可增加至平時劑量的四倍,(formoterol 最 多可用至每日 72mcg) c.控制保養型類固醇/長效型支氣管擴張劑(salmeterol):增加至高劑量使用, 應配合吸入型類固醇並用 d.緩解保養型類固醇/formoterol:持續平時劑量使用,視病人症狀嚴重可增加 劑量(formoterol 最多可用至每日 72mcg)

3.口服類固醇(應增加在晨間的劑量)
成人– prednisolone 1mg/kg 每日,最大增加至每日 50mg,持續 5 至 7 日 兒童– prednisolone 1-2mg/kg 每日,最大增加至每日 40mg,持續 3-5 日 如病人用口服類固醇治療未滿兩週,不須減量。

氣喘急性發作初始及急性照護

評估氣喘發作的嚴重度,並同時使用短效吸入型乙二型交感神經興奮劑(SABA) 及氧氣。評估呼吸困難(例如患者是否可以說出完整的句子,或是只能說出單 字)、呼吸次數、心跳、血氧濃度及肺功能(尖峰呼氣流速值 PEF)。檢查是否有 過敏性反應。 考慮是否有其他的因素造成急性的呼吸困難(如心衰竭、上呼吸道功能失調、吸 入異物或是肺動脈栓塞)。 安排立即轉診到急性照護機構,當病患呈現嚴重惡化的徵狀。若是病人呈現嗜 睡、意識障礙、或是胸部沒有起伏時,則立刻轉到加護病房。立即給予病人吸入 性短效型支氣管擴張劑(SABA), 吸入型抗乙醯膽鹼支氣管擴張劑 Ipratropium bromide,氧氣及全身型的類固醇。

開始治療時應反覆使用 SABA(通常是 pMDI 加上 spacer),早期使用口服類固醇及 給於適當的氧氣。頻繁的檢查臨床症狀及血氧濃度,並於一小時後測量肺功能。 調整氧氣濃度以維持成人及青少年血氧濃度在 93~95%之間,6~12 歲的兒童則需 維持在 94~98%之間。

對於嚴重的氣喘發作患者,加上 ipratropium bromide,並且考慮給予霧化 SABA。 在急性照護機構,對於初始治療反應不佳的病人,可以考慮給於硫酸鎂 (magnesium sulfate)。
對於氣喘發作,不須要常規開立胸部 X-ray、檢查血氧或是使用抗生素。

回顧治療後的反應 就近且頻繁的監測病童在治療當中的狀況,依治療後的反應調整治療的方式。若 病患對治療無效或是症狀加劇時應轉到後線醫院。 評估病人是否需要住院。依照臨床症狀、肺功能、對治療的反應、最近及以前急 性發作的病史,及在家照護的能力,評估病人是否需要住院。 在出院前安排後續的治療。對於大多數的病人,開立常規的控制藥物(或是增加 目前控制藥物的劑量),以減少急性發作的進一步傷害。在 2~4 個星期內持續增 加控制藥物的劑量,並逐漸減少緩解藥物的劑量到必須時才使用。確認患者使用 吸入性藥物的方式及使用藥物的順從性。提供患者臨時的書面治療計劃。 安排早期回診。對於急性惡化的患者,最好安排一個星期內的回診。 若患者須要住院或是多次到急診就醫時,考慮轉介病患給專科醫師。

急性發作後的追蹤 急性發作通常表示慢性氣喘治療的失敗,應該藉此檢視病人日常照護的情形。在 症狀緩解及肺功能恢復到正常之前,所有的病人都必須由醫療人員持續追蹤。

藉此機會回顧
 病人對於造成急性發作原因的了解程度
 造成急性發作,但是可以改善的危險因子,如抽煙

 了解使用藥物的原因,及使用吸入性藥物的技巧  回顧並改進治療氣喘的書面計劃

和病人討論藥物使用的原因,因為口服及吸入性類固醇的順從度在出院的一個星 期後就會降至 50%。

提供全方位的出院後計劃,包括最佳的控制藥物管理,吸入性藥物的技巧,自我 監測,書面的氣喘治療計劃,規則的檢視治療是非常符合成本效益的,且可以有 效改善氣喘的治療結果。

Pocket guide 有用到的縮寫
BDP: Beclometasone dipropionate BUD:Budesonide
DPI:乾粉吸入器 FEV1:第一秒呼氣流量 FVC:用力肺活量
ICS:吸入型類固醇
LABA: 長效乙二型交感神經興奮劑 O2:氧氣
OCS:口服類固醇
PEF:尖峰呼氣流量 PMDI:加壓定量吸入器
SABA: 短效乙二型交感神經興奮劑

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